Kuesioner

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Dengan hormat, bersama ini kami tim penelitian dari mahasiswi DIV Kebidanan
Universitas Gadjah Mada akan melakukan penelitian dengan judul “Youth Life
Mapping Berbasis Keluarga Sebagai Upaya Pencegahan Pernikahan Dini
Remaja”. Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi pihak-pihak terkait
untuk mengidentifikasi seberapa baik strategi Youth Life Mapping dalam upaya
pencegahan pernikahan dini. Hasil penelitian akan kami pakai untuk tahapan
penelitian selanjutnya.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Untuk berpartisipasi debagai responden [ada penelitian yang dilakukan oleh

mahasiswa DIV Kebidanan Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada yang
berjudul “Youth Life Mapping Berbasis Keluarga Sebagai Upaya Pencegahan
Pernikahan Dini Remaja”.
Yogyakarta,...............................................2019
Responden

( )
 KUSIONER
PEMAHAMAN, DIKAP, DAN MINAT REMAJA DAN ORANG TUA
TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN PERNIKAHAN DINI

INFORMASI WAWANCARA
Tanggal Wawancara :............/................./...................................*
No. Urut Responden :..................................................................*

*diisi oleh petugas

Nama Responden :
Alamat :
Umur :
Pendidikan** 1. Sekolah Dasar
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
3. Sekolah Menengah Atas (SMA)
4. Akademi/ Perguruan Tinggi
Pekerjaan** 1. PNS
2. Wiraswasta
3. Ibu Rumah Tangga
4. Lainnya....................................(sebutkan)
**lingkari salah satu

Riwayat perkawinan*** 1. Umur pertama kali menikah.................tahun

2. Pernikahan ke-........
***diisi oleh orang tua
Petunjuk Pengisian Kuisioner
1. Bacalah pernyataan dengan cermat dan teliti sebelum anda menjawab
2. Berlah tanda (√ ) pada jawaban sesuai dengan pendapat anda

Kuisioner Pengetahuan

NO Pernyataan YA TIDAK

1 Menikah adalah suatu hubungan yang sakral

antara laki-laki dan perempuan yang sah
menurut agama dan memiliki umur yang cukup
dewasa

2 Rendahnya pengetahuan dan pemahaman

tentang arti sebuah perkawinan merupakan
faktor penyebab terjadinya pernikahan di usia
muda

3 Tingginya angka kematian ibu dan bayi

merupakan dampak kehamilan di usia muda

4 Wanita yang menikah di usia muda cenderung

mengalami perdarahan akibat belum
matangnya kesehatan reproduksi

5 Salah satu tujuan dari pernikahan adalah

mendapatkan keturunan

6 Usia 21-30 tahun merupakan usia yang baik/

ideal untuk menikah

7 Pernikahan tergantung pada situasi kondisi dan

kehidupan sosial seseorang

8 Usia yang banyak mengalami komplikasi

kehamilan pada usia <20 tahun dan >35 tahun

9 Kematian ibu, kematian bayi dan hambatan

terhadap kehamilan dan persalinan terjadi
akibat usia menikah <20 tahun

10 Pemerintah menetapkan dalam undang-undang

untuk wanita usia menikah >16 tahun dan laki-
 laki >19 tahun, sementara menurut kesehatan
reproduksi usia menikah di atas 20 tahun

Kuisioner Sikap dan Minat

NO Pernyataan YA TIDAK

1 Saya menikah dini, karena akan mendatangkan

kebahagiaan pada hidup saya

2 Dengan menikah dini, saya akan meringankan

beban orang tua

3 Dengan menikah di usia dini, kebutuhan materi

saya akan lebih tercukupi

4 Pengalaman rumah tangga orangtua,

berpengaruh kepada saya untuk menikah dini

5 Diatara teman-teman dekat saya, hanya sayalah

yang belum menikah, karenanya saya ingin
segera menikah di usia dini

6 Pada saat ini pernikahan merupakan salah satu

tradisi yang perlu dilakukan/ dilestarikan

7 Untuk menghindari dari pergaulan bebas

seseorang perlu menikah di usia dini

8 Saya tidak pernah berkeinginan untuk menikah

di usia dini

9 Saya akan menikah dini, apabila orang tua

merestui, menganjurkan bahkan memaksa

10 Seseorang bisa mendapat kebutuhan kasih

sayang dan perhatian dengan menikah dini
NO Pernyataan YA TIDAK

1 Mengikuti orang tua merupakan hal yang harus

dilakukan oleh seorang anak

2 Orang tua/ keluarga mempunyai harapan

apabila menikah pada usia muda

3 Orang tua menganggap bahwa perempuan tidak

boleh berpendidikan tinggi lebih baik menikah

4 Menikahkan anak di usia dini akan

meringankan beban ekonomiorang tua

5 Orang tua yang penuh konflik akan

berpengaruh negatif terhadap anak sehingga
anak kurang kasih sayang yang menyebabkan
anak menikah usia dini

6 Orang tua menganggap bahwa pernikahan

dalam usia muda mempunyai faktor
kematangan

7 Orang tua berkewajiban untuk mencari jodoh

untuk anaknya

8 Menikahkan anak pada usia muda karena takut

anak jadi perawan tua

9 Orang tua beranggapan menikahkan anak pada

usia dini akan menjauhkan dari pergaulan
bebas dan menjaga nama baik keluarga

10 Bila anak perempuan sudah mendapatkan

menstruasi sebagai tanda kedewasaan, orang
tua akan segera menikahkan anaknya