STIKes Marendeng Majene

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA KLINIK

Ruang rawat : Tanggal dirawat :

Tanggal pengkajian :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama: ( L/P ) Umur : No. CM :

B. ALASAN MASUK

, KELUHAN UTAMA

C. FAKTOR PREDISPOSISI Masalah keperawatan :

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
 ?Perubahan
 Ya pertumbuhan dan
 Tidak perkembangan
2. Pengobatan sebelumnya  Berduka antisipasi
 Berhasil  Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Kurang berhasil
 Sindroma trauma
 Tidak berhasil perkosaan
3. Trauma usia pelaku  korban saksi
Resiko tinggi
 Aniaya fisik …..… …..… …..… …..…
 Aniaya seksual …..… …..… …..… …..…
 Penolakan …..… …..… …..… …..…
 Kekerasan dlm. Keluarga ……. …….. …….. …..…
 Tindakan kriminal …..… …..… …..… …..…
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Masalah keperawatan :

 Ada  Tidak  Koping keluarga tidak efektif
ketidakmampuan
Kalau ada :  Koping keluarga tidak efektif
Hubungan keluarga : ………-……............................……. kompromi
Gejala : ……………………-………......................................….  Resiko tinggi kekerasan
Riwayat pengobatan : ……-…………............................…

Masalah
5. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan : keperawatan :

……………………………………………………………………………….. Perubahan pertumbuhan &
Perkembangan
…………………………………………………………………………
 Berduka antisipatif
…………………………………………………………………………..  Berduka disfungsional
.  Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1..TTV : TD : mmHg N; x/menit,R : x/menit, S :
x/menit
2.Ukur : BB : kg, TB : cm
3.Keluhan fisik :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan

 Risiko tinggi perubahan suhu
tubuh
 Defisit volume cairan
 Perubahan volume cairan
 Resiko tinggi terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi : <
kebutuhan tubuh
tubuh
 Perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas jaringan 1
- perubahan membran mukosa
oral
- kerusakan integritas kulit
 Perubahan eliminasi feses
 STIKes Marendeng Majene

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif
kompromi
 Koping keluarga potensial
untuk pertumbuhan

Ket. Gambar :

Jelaskan :
- Pola Asuh
- Pola Komunikasi
- Pola Pengambilan Keputusan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
……………......................………….. Masalah keperawatan :
………………………………...............................…………………………  Pengabaian
b. Identitas : ……………………….....................….…………………….. unilateral
…………………………………...........................…....……………………..  Gangguan citra
c. Peran :………………………......................….….………………………
tubuh
 Gangguan
…………………………….......................................……………………….
identitas pribadi
d. Ideal diri : …………………....................………................................  Harga diri rendah
…………………………………...............................……………………… kronik
e. Harga diri : …………………….....................…………………………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………....................………..... Masalah keperawatan :
…………………………...............................................................……. Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …………..
verbal
………………………..……….............................….....……  Kerusakan interaksi
…………………………………………………………… sosial
c. 
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Isolasi sosial
………………………………………………...................................…….

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : …………………....................………..
Masalah
………………………….............................................................…….
keperawatan :
b. Kegiatan ibadah : …………………....................………..........  Distress spiritual

…………………………............................................................….….

STATUS MENTAL
1. Penampilan Masalah keperawatan :
 Tidak rapi  Sindroma defisit perawatan
diri ( makan, mandi,
 Penggunaan pakaian tidak sesuai berpakaian, toileting,
 Cara berpakaian tidak seperti biasanyainstrumentasi )
Jelaskan : …………………...................................……….........
………………………….............................................................….
2. Pembicaraan
 Cepat Masalah keperawatan :
 Kerusakan
komunikasi
2
 Kerusakan
komunikasi verbal
 STIKes Marendeng Majene

 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : …………………....................
………....................................................................................................................................
........................……...............................................................................
3. Aktivitas Motorik
 Lesu Masalah keperawatan :
 Tegang  Risiko tinggi cidera
 Intoleransi aktivitas
 Gelisah
 Defisit aktifitas
 Agitasi deversional/hiburan
 Tik  Kerusakan fisik
 Grimasem mobilitas
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : …………………………....................…..........
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………….............….............................................................

4. Alam perasaan Masalah keperawatan :

 Risiko tinggi cidera
 Sedih
 Ansietas
 Ketakutan  Ketakutan
 Putus asa  Keputusasaan
 Kuatir  Ketidakberdayaan
 Gembira berlebihan  Risiko tinggi membahayakan
diri
 Risiko tinggi penganiyaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
Jelaskan : …………………..........................……...........
………………………………………………………………….
……………………………………………….......................................................................................
..........

5. Afek Masalah keperawatan :

 Datar  Risiko tinggi cidera
 Tumpul  Kerusakan komunikasi
 Labil  Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Tidak sesuai
Jelaskan : ……………………………….........................
……………………………………………………………………..
……………………………………………….......................................................................................
..........

6. Interaksi selama wawancara Masalah keperawatan :

 Bermusuhan  Kerusakan komunikasi
 Tidak kooperatif  Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Mudah tersinggung  Risiko tinggi membahayakan diri
 Kontak mata kurang  Risiko tinggi penganiyaan diri
 Defensive  Risiko tinggi mutilasi diri
 Curiga  Risiko tinggi kekerasan
Jelaskan : …………………………........................
…………………………………………………………………………
……………………………………………….................................
………………………………………………………………
………………………………………………................................
……………………………………………………………….

7. Persepsi
Masalah keperawatan :
 Perubahan sensori perceptual
( pendengaran, penglihatan, 3
perabaan, pengecapan,
penghidu )
 STIKes Marendeng Majene

Halusinasi :
 Pendengaran  Penglihatan
 Perabaan  Penghidu
 Pengecapan
Jelaskan :
…………………………………........................................................................................................
.......…
………………………………………………….....................................................................................
...............................
…………………………………..............................................................................................

8. Isi pikir
 Obsesi
Masalah keperawatan :
 Phobia
 Perubahan proses
 Hipokondria pikir
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis

Waham :
 Agama
 Somatic
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistic
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
………………………...........................................................................................................
………………
…………………………………………..............................................................................................
.........

9. Proses pikir
 Sirkumstansial Masalah keperawatan :
 Tangensial  Perubahan proses
pikir
 Kehilangan asosiasi
 Flight idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
…………………...........................................................................................................……….
………
…………………………………………..............................................................................................
...........

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung Masalah keperawatan :
 Risiko tinggi cedera
 Sedasi
 Perubahan proses
 Stupor pikir
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
………………………...........................................................................................................….
……………
…………………………………………..............................................................................................
...........

11. Memori

4
 STIKes Marendeng Majene

 Gangguan daya ingat jangka panjang

Masalah keperawatan :
 Gangguan daya ingat jangka pendek Perubahan proses
 Gangguan daya ingat saat ini pikir
 Konfabulasi
Jelaskan :
………………………..........................................................................................................
………………
…………………………………………..............................................................................................
...........

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Masalah keperawatan :

 Mudah beralih  Perubahan proses
 Tidak mampu berkonsentrasi pikir
 Isolasi sosial
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………….......................
……..................................................................................
………………………………………………........................................................................................
...........

13. Kemampuan penilaian.

Masalah keperawatan :
 Gangguan ringan  Perubahan proses
 Gangguan bermakna pikir
Jelaskan :
………………………………......................................................................................................
…….……
……………………………………………..........................................................................................
...........

14. Daya tilik diri Masalah keperawatan :

 Mengingkari penyakit yang diderita  Ketidakefektifan
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya pelaksanaan
regiment terapeutik
Jelaskan : ………………………………..............................……....…..  Ketidakpatuhan
……………………………………………….........................................……
 Perubahan proses
……………………………………………….........................................…… pikir
……………………………………………...................................….....……

F. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Masalah keperawatan :
 Perubahan
Ya Tidak pemeliharaan
 Makanan ....……. ....……… kesehatan
 Keamanan ....……. ....………  Perilaku mencari
 Perawatan kesehatan ...……. ....……… bantuan kesehatan
 Pakaian ....……. ....………
 Transportasi ....……. ....………
 Tempat tinggal ....……. ....………
 Uang ....……. ....………
Jelaskan :
……………………….........................................................................................................
…………………………………………………..................................
………..........................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari Masalah keperawatan :

a. Perawatan diri BT BM  Perubahan pemeliharaan
 Mandi …....… …...…. kesehatan
 Kebersihan …....… …...….  Perubahan eliminasi feses
 Makan …....… …...….
 Perubahan pola eliminasi
urin
 BAB / BAK …....… …...….
 Kerusakan
 Ganti pakaian …....… …...…. penatalaksanaan
Jelaskan : ………………………….............................………. pemeliharaan rumah
…………………………………………….......................................  Sindroma defisit
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Masalah keperawatan :
 Ya  Perubahan nutrisi : <
dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : >
kebutuhan tubuh 5
 Perubahan nutrisi :
potensial lebih dari
kebutuhan tubuh
 STIKes Marendeng Majene

 Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : .....................................................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari : .................. kali
Frekuensi kudapan sehari : .................. kali
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ................... kg, BB tertinggi : ................ kg
Jelaskan : .....................................................................................................................
...............................

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya : ............. Tidak :
.............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya : .............
Tidak : .............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya : .............
Tidak : .............
Lama tidur siang :................jam
Apa yang menolong tidur ?.....................................................................
Tidur malam jam : ......................, bangun jam ......................
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur Masalah keperawatan :
 Bangun terlalu pagi  Gangguan pola
 somnabulisme tidur
 terbangun saat tidur
 gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :......................................................................................................................
...................................
…………………………………………….....................................................................................
.....

d. Kemampuan klien dalam Masalah keperawatan :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ketidakefektifan
 Ya penatalaksanaan
 Tidak regimen terapeutik
 Ketidakpatuhan
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Konflik pengambilan
 Ya keputusan
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : .....................................................................................................................
....................................
e. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya : ............. Tidak : ............. Masalah
keperawatan :
Terapis : Ya : ............. Tidak : .............
 Perilaku mencari
Teman sejawat : Ya : ............. Tidak : ............. bantuan
Kelompok sosial : Ya : ............. Tidak : .............
Jelaskan :......................................................................................................................
...................................

6
 STIKes Marendeng Majene

…………………………………………….....................................................................................
.........
f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau
hobi ?
 Ya Masalah keperawatan
 Tidak :

Jelaskan : ................................................................................................ Defisit
aktifitas
......................................................................................................................

G. MEKANISME KOPING
Adaptif Ya Tidak
Bicara dengan orang lain : ............ ..............
Mampu menyelesaikan masalah : ............ ..............
Teknik relokasi : ............ ..............
Aktivitas konstruktif : ............ ..............
Olahraga : ............ ..............
Lainnya : ............ ..............

Maladaptif Ya Tidak
Minum alkohol : ............ ..............
Reaksi lambat/berlebihan : ............ ..............
Bekerja berlebihan : ............ ..............
Menghindar : ............ ..............
Mencederai diri : ............ ..............
Lainnya : ............ ..............
Masalah keperawatan :
............................................................................................................

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Ya Tidak
Masalah dengan dukungan kelompok : ............ ..............
Uraikan : ............................................................................................................................
.................................

Masalah dengan pendidikan : ............ ..............

Uraikan : ...........................................................................................................................
..................................

Masalah dengan pekerjaan : ............ ..............

Uraikan : ...........................................................................................................................
..................................

Masalah dengan perumahan : ............ ..............

Uraikan : ............................................................................................................................
.................................

Masalah dengan ekonomi : ............ ..............

Uraikan : ...........................................................................................................................
..................................

Masalah lainnya : ............ ..............

Uraikan : ............................................................................................................................
.................................

Masalah
keperawatan: .............................................................................................................

I. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Ya Tidak
Penyakit jiwa : ............ ..............

7
 STIKes Marendeng Majene

Faktor predisposisi : ............ ..............

Koping : ............ ..............
Sistem pendukung : ............ ..............
Penyakit fisik : ............ ..............
Obat-obatan : ............ ..............
Lainnya : ............ ..............
Masalah keperawatan:
............................................................................................................

J. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : ………………………………………........................

Pengobatan Saat Ini :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................

K. KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

L. ANALISA DATA

MASALAH
NO TANGGAL DATA
KEPERAWATAN

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
-
-
-

O. POHON MASALAH

Efek

Core Problem

Etiologi

8
 STIKes Marendeng Majene

P. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa
Kriteria
Tgl Keperawata Intervensi Rasional
o Evaluasi
n

Q. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal/Jam : S:
Data :
 Data Subjektif :
-
 Data Objektif :
-
Diagnosa : O:
-
-
Implementasi :
-
-
RTL (Rencana Tindak Lanjut) : A:

P: