FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLIGI CAMPAK

PUSKESMAS : LEMITO
KACAMATAN : LEMITO P2M
VIT. A
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TNGGAL KEADAAN SEKARANG
(5)
NO. NAMA UMUR DESA
(1) (BL/TH Dosis
(2) Th Vak Terkhir (3) Tdk /Tidak Tahu (4) DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Lemito, Desember 2016

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 REGISTER ACUTE FLACCID PARALISIS (AFP)
PUSKESMAS LEMITO P2M
UMUR STATUS IMUNISASI PENETAPAN POLIO
TANGGAL TANGGAL TIDAK TANGGAL TANGGAL TETAP
NO. NAMA ALAMAT MULAI LAPORAN PENGAMBILAN PENGIRIMAN MENINGGAL
DIVAKSIN / ISOLASI LUMPUH BELUM BKN POLIO
L P LUMPUH DITERIMA POL. 1 POL. 2 POL. 3 POL. 4 SPESIMEN SPESIMEN SEBELUM 60
TIDAK POLIO SETELAH 60 TAHU KARENA
HR
DIKETAHUI HR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN PENEMUAN KASUS BARU FILARIASIS
PUSKESMAS LEMITO
Bulan : Januari 2017
Jumlah Penduduk 7182 P2M
JLH PDDK Kasus Baru Ditemukan
No. Desa Stadium Ket
Nakes Kader Datang Melapor

1 Lemito 2577 0 0 0
0 0
2 Lemito Utara 1837 0 0 0
0 0
3 Kenari 1189 0 0 0
0 0
4 Lomuli 1176 0 0 0
0 0
5 Babalonge 403 0 0 0
0 0
Jumlah 7182 0 0 0
0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 SISTIM SURVEILANS TERPADU BEBERAPA PENYAKIT TERPILIH
JUMLAH KASUS BARU YANG BEROBAT KE PUSKESMAS
MENURUT GOLONGAN UMUR

PUSKESMAS : LEMITO BULAN : JANUARI TAHUN : 2017

GOLONGAN UMUR
Jumlah
NO JENIS PENYAKIT <1 1 s/d 4 5 s/ 14 15 s/d 44 45 +
P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 KOLERA 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
2 DIARE 14/0 22/0 7/0 6/0 3/0 52/0
3 DISENTRI 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
4 TYFOID 0/0 3/0 1/0 0/0 0/0 4/0
5 TB PARU BTA (+) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
6 TB PARU KLINIS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
7 KUSTA MB 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
8 KUSTA PB 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
9 DIFTERI 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
10 BATUK REJAN 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
11 TETANUS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
12 POLIOMYELITIS AKUT 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
13 CAMPAK HEPATITIS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
14 RABIES / GIGITAN HEWAN 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
15 SUSPEK RABIES 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
16 DBD (DHF) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
17 MALARIA FALCIFARUM 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
18 MALARIA VIVAX 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
19 MALARIA MIX 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
20 MALARIA KLINIS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
21 SIFILIS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
22 INFEKSI 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
23 FRAMBUSIA 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
24 FILARIASIS 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
25 PNEUMONIA / ISPA 3/0 5/0 3/0 2/0 1/0 14/0
26 TETANUS NEONATORUM 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Sumber data : SP2TP

Jumlah pustu yang ada : Melapor :
Rekap Ini adalah : Rekap awal / perbaikan
Catatan : laporan mingguan (W2) dilampirkan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lemito

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM

NIP: 19860706 201101 2 002
 JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PUSKESMAS LEMITO KEC. LEMITO KAB. POHUWATO
BULAN JANUARI TAHUN 2017
Jumlah kasus baru (Kujungan pertama dan belum tercatat di RS/Fasilitas kesehatan lainnya)
Jenis Kelamin Dan umur (Th)
NO Penyakit tidak menular Laki - laki (L) Perempuan (P)
Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 2 0 2 0 0 4 0 1 1 1 1 1 0 5 9
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kesalahn Lalu Lintas Darat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 KDRT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kasus lama (Kujungan Ke 2 Atau Lebih)

Jenis Kelamin Dan umur (Th)
NO Penyakit tidak menular Laki - laki (L) Perempuan (P)
Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 2 2 3 1 0 9 11
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 KDRT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kematian
Jenis Kelamin Dan umur (Th)
NO Penyakit tidak menular Laki - laki (L) Perempuan (P)
Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kesalahn Lalu Lintas Darat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 KDRT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lemito, Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lemito

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM

NIP: 19860706 201101 2 002
 LAPORAN BULANAN P2 ISPA
KABUPATEN POHUWATO
BULAN JANUARI TAHUN 2017

JUMLAH JUMLAH REALISASI PENEMUAN ISPA > 5 Thn

JUMLAH KEMATIAN
NO DESA JML BALITA SASARAN PNEMONIA RINGAN PNEMONIA BERAT JUMLAH BATUK BUKAN PNEMONIA BUKAN
PNEMONIA
PENDUDUK 12,15% 10% < 1 Th 1 - 4 Th < 1 Th 1 - 4 Th < 1 Th 1 - 4 Th TOTAL % < 1 Th 1 - 4 Th JML < 1 Th 1 - 4 Th JML PNEMONIA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Lemito 2577 464 46 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
Lemito Utara 1837 330 33 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2
Kenari 1189 214 21 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3
Lomuli 1176 212 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
4
Babalonge 403 73 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
JUMLAH 7182 1293 128 1 1 2 1 0 0 0 0 1 1 2 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN BULANAN KASUS DEMAM CHIKUNGUNYA
PUSKESMAS LEMITO
TAHUN 2017
BULAJANUARI 2017

KASUS MENINGGAL
NO DESA <1 1–4 5 – 14 14 – 44 > 44 <1 1–4 5 – 14 14 – 44 > 44
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Lemito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lemito Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Kenari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Lomuli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Babalonge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket. L= Laki – Laki

P=Perempuan Lemito, Januari 2017

Mengetahui, SURVEILANS
Kepala Puskesmas Lemito

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN PENEMUAN KASUS HIV AIDS
PUSKESMAS LEMITO

BULAN : JANUARI 2017

JUMLAH PENDUDUK : 7182

KASUS DI TEMUKAN
NO NAMA DESA JUMLAH DATANG STADIUM KET
NAKES KADER
PENDUDUK MELAPOR

1 Lemito 2577 0 0 0 0 0

2 Lemito Utara 1837 0 0 0 0 0

3 Kenari 1189 0 0 0 0 0

4 Lomuli 1176 0 0 0 0 0

5 Babalonge 403 0 0 0 0 0

JUMLAH 7182 0 0 0 0 0

Mengetahui Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN BULANAN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
PUSKESMAS LEMITO

BULAN : Januari 2017

KASUS DBD
JUMLAH JUMLAH SPESIMEN FOGGING FOKUS
NO NAMA DESA PENDUDUK DIRAWAT TDK DIRAWAT PE
P M P M DIPERIKSA SPES+ Jml Kasus Jml Rumah

1 Lemito 2577 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lemito Utara 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Kenari 1189 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Lomuli 1176 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Babalonge 403 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 7182 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Lemito , Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 DAFTAR KELAHIRAN DAN KEMATIAN

BULAN :JANUARI 2017 P2M

JUMLAH KEMATIAN KELAHIRAN
NO NAMA DESA PENDUD
UK NAMA UMUR PENYEBAB JUMLAH BIDAN DUKUN

1 Lemito 2577

2 Lemito Utara 1837

3 Kenari 1189

4 Lomuli 1176

5 Babalonge 403

Jumlah 7182

Mengetahui, Lemito, JANUARI 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelolah program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM SRI PURNAMASARI

NIP: 19860706 201101 2 002 NIP. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN GIGITAN HEWAN RABIES

PUSKESMAS : Lemito
BULAN / TAHUN : Januari 2017
JUMLAH PENDUDUK 7182 P2M
GEJALA GEJALA PENYAKIT
JUMLAH TANGGAL PENGOBATAN RABIES /
TANGGAL ENCEPHALITISPOST RABIES
DIGIGIT

VAR BEBERAPA
NAMA DAN ALAMAT ANJUNG, TIMBUL MENINGGAL /

PEREMPUAN

PERAWATAN
NO. LAIN LAIN KET

LAKI LAKI

BEROBAT
PENDERITA KUCING, KERA ENCEPPHAL SEMBUH
SUNTIKAN, VAKSIN

LUKA

KALI
VAR
DLL DIBAGIAN

ATS
ITIS POST
MANA ANTIBIOTIK/ RABIES TGL RABIES
NTIHISTAMIN VAKSIN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelolah program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM SRI PURNAMASARI

NIP: 19860706 201101 2 002 NIP. I9850602 201001 2 006
 LAPORAN MINGGUAN
PENYAKIT POTENSIAL KLB W2
BULAN : Januari 2017
PUSKESMAS : Lemito
KAB./KOTA : Pohuwato
PROVINSI : Gorontalo P2M
Minggu Ke

Polio/AFP

Campak
Partusis
Kholera

Disentri
Diferi
NO. NAMA DESA

GHPR
Diare

DHF

TN

**

**
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Lemito 1 3/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
2 Lemito Utara 1 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
3 Kenari 1 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
4 Lomuli 1 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
5 Babalonge 1 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
6 Luar Wilayah 1 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

1 Lemito 2 7/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
2 Lemito Utara 2 3/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
3 Kenari 2 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
4 Lomuli 2 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
5 Babalonge 2 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
6 Luar Wilayah 2 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

1 Lemito 3 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
2 Lemito Utara 3 3/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
3 Kenari 3 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
4 Lomuli 3 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
5 Babalonge 3 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
6 Luar Wilayah 3 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

1 Lemito 4 27/1 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
2 Lemito Utara 4 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
3 Kenari 4 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
4 Lomuli 4 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
5 Babalonge 4 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
6 Luar Wilayah 4 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Lemito, Januari 2017

Pengelola Program

SRI PURNAMASARI
NIP. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN BULANAN KLB
PUSKESMAS LEMITO
KABUPATEN POHUWATO
Bulan : Januari Tahun : 2017 P2M
PERIODE KLB JUMLAH KASUS
PUSKESMAS DESA PENYAKIT JML MATI AR (%) CFR (%) Populasi AT Risk
MULAI AKHIR WAKTU 0-4 Thn 5-14 Thn < 15 Thn Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lemito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lemito Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lemito
Lomuli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Babalonge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito SURVEILANS

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM SRI PURNAMASARI

NIP: 19860706 201101 2 002 NIP. 19850602 201001 2 006
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TYPOID
KABUPATEN POHUWATO BULAN JANUARI TAHUN 2017

TYPOID KLINIS TYPOID

UMUR (TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
NO DESA
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M

1 LEMITO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 LEMITO UTARA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 KENARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 LOMULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 BABALONGE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 LUAR WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM SRI PURNAMASARI

NIP: 19860706 201101 2 002 NIP. 19850602 201001 2 006
 LAPORAN P2 DIARE
PUSKESMAS LEMITO
BULAN JANUARI
TAHUN 2017

JUMLAH JUMLAH
TARGET PENEMUAN PENDERITA DIARE DITEMUKAN DI SARKES
PENDERITA
PENDERITA DIARE DITEMUKAN KADER
PEMAKAIAN PEMERIKSAAN LAB
PENDERITA (KOLERA)
DIBERI ORALIT
JLH 0-1 Tahun 1 - 4 Tahun > 5 Tahun JUMLAH 0-1 Thn 1-4 Thn >5 Thn JUMLAH
NO NAMA DESA PDDK
DI
P M P M P M P M P M P M P M P M 200 RL POSITIF
Oralit Infus Zinc Zinc PERIKSA
CC
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Lemito 2577 55 2 6 0 1 13 8 0 0 0 4 0 0 15 18 0 1 33 1 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 198 2 129 0 0 0 0

2 Lemito Utara 1837 39 1 1 0 0 3 2 0 0 2 1 0 0 4 2 0 0 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 60 0 0 0 0

3 Kenari 1189 25 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 20 0 0 0 0

4 Lomuli 1176 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Babalonge 403 9 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 20 0 0 0 0

7182 153 3 6 0 1 17 10 0 0 1 6 0 0 21 22 0 0 43 1 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 285 0 229 0 0 0 0

JUMLAH

Mengetahui, Lemito, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Pengelola Program

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM Sri Purnamasari

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19850602 201001 2 006
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)
PROPINSI : GORONTALO BULAN : JANUARI
KABUPATEN : POHUWATO TAHUN : 2017
JML KUNJUNGAN :
GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL TOTAL
NO JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN
0-7 HR 8-28 HR <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 KOLERA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DIARE 0 0 14 22 7 2 2 2 2 0 1 0 22 30 52
3 DIARE BERDARAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TIFUS PERUT KLINIS 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
5 TBC PARU BTA (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERSANGKA TBC PARU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 KUSTA PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 KUSTA MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 CAMPAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 DIFTERI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BATUK REJAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TETANUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 HEPATITIS KLINIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 MALARIA KLINIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 MALARIA VIVAX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 MALARIA FALSIFARUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 MALARIA MIX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 DEMAM BERDARAH DENGUE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 DEMAM DENGUE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 PNEUMONIA 0 0 3 5 3 0 0 1 1 1 0 0 9 5 14
21 SIFILIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 GONORHOE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 FRAMBUSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 FILARIASIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 INFLUENZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) Lemito, Januari 2017

Jumlah Puskesmas Pembantu Yang Ada Bulan Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan
Jumlah Puskesmas Yang Ada Bulan Laporan
Jumlah Puskesmas Melapor Bulan Laporan
Jumlah Puskesmas Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan
: Pengelola Surveilans
:
:
:
: SRI PURNAMASARI
: NIP. I9850602 201001 2 006
 JUMLAH KUNJUNGA PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LEMITO
BULAN JANUARI 2017

KODE IC- BARU LAMA TOTAL

NO JENIS PENYAKIT DX JUMLAH
L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan Penggunaan Napsa 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Skisofrenia dan Ganggguan Psikotik Kronik lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Gangguan Neorotik 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Usaha Bunuh Diri 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemito

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM

NIP: 19860706 201101 2 002
 LAPORAN KUNJUNGAN KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LEMITO
TAHUN 2017
Bulan : JANUARI 2017
PUSKESMAS
JUMLAH PERGOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT KODE AC-DX 0-7 hr 8-28 hr < 1 thn <5-9 thn <10 - 14 thn <15-19 thn <20-44 thn <45-54 thn <55-59 thn <60-69 thn <70 thn Pasien Jumlah
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

ng
Pu t
la
Ra uk
a
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

w
j
Ru
1 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan Penggunaan Napsa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Skisofrenia dan Ganggguan Psikotik Kronik lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Gangguan Neorotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Penderita yg dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Suicide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemito Pengelola laporan kesehatan jiwa

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM ABDULLAH S. HAWANG

NIP: 19860706 201101 2 002 Nip. 19791203 199803 1 001
 Data Pasien Yang Mendapatkan Terapi Obat Injeksi / Oral
Puskesmas Lemito
Bulan Januari 2017

Penanganan
Jenis Kelamin Lama Perkem Efek
No Nama Alamat Anamnese Diagnosa Lama Pasung Suntikan 1 Inj Terakhir Ket
Menderita Oral bangan Samping
Lk Pr (Tgl,Bln,Thn) (Tgl,Bln,Thn)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 ROLIS TANGAHU 30 Thn 0 LEMITO 0 Skizofrenia 10 Tahun 0 0 0 0 0 0 0

2 HAPSA BOTUTIHE 0 25 Thn LEMITO 0 Skizofrenia 15 Tahun 0 0 0 0 0 0 0

3 ANWAR 31Thn 0 LEMITO 0 Skizofrenia 12 Tahun 0 0 0 0 0 0 0

4 JINJI LASANTU 0 55 Thn LOMULI 0 Skizofrenia 27 Tahun 0 0 0 0 0 0 0

5 ISMET BADARU 29 Thn 0 LEMITO 0 Skizofrenia 12 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
6 HASNI PODUNGGE 0 30 Thn LEMITO 0 Skizofrenia 6 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
7 NUNU AKUBA 0 42 Thn LEMITO 0 Skizofrenia 15 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
8 HAMDAN WAHABI 40 Thn 0 LEMITO 0 Skizofrenia 5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemito

SERLY FEBRIYANTI SOGA, SKM

NIP: 19860706 201101 2 002