Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nama Pasien : ...........................

Nama Perawat : .............................

Umur : ...........................

Dokter Pendamping : .............................

Kamar : ...........................

Nama Pengendara : .............................

Diagnosa : ...........................

Jam Berangkat Dari RSUD Pemangkat :............................

Nama DPJP : ...........................

Jam Tiba Di RS Tujuan .............................

Rs Yang Dituju : ...........................

Tujuan Transportasi : ....................................................

Pemeriksaan Penunjang : ....................................................

Tindakan medis : ....................................................

Konsultasi : ...................................................

Lain- lain : ....................................................

Keadaan umum pasien

Kesadaran : CM / Apatis / Somnolen / Soporous / Coma

Pernapasan : Spontan

: Dengan bantuan O2 :.........liter / menit

: ETT

: Tracheostomi

: Ambubag V

Pasien menggunakan : NGT / Drain / Kateter / Lain- lain................................


PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

MONITORING TANDA- TANDA VITAL

Jam TD HR RR Keterangan

Mm Hg Kali/mnt Kali/mnt

PETUGAS PENERIMA PETUGAS PENDAMPING

(_________________________) ( )

KET :

 Pencatatan monitoring dilakukan setiap 5 menit

Anda mungkin juga menyukai