3 BPJSKesehatan x2@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Jakarta, 02 April 2019 Nomor = 539/1V-02/0419 Lampiran : satu berkas Hal Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Faskes JKN KIS se-Jakarta Pusat di Jakarta Sehubungan dengan pembayaran kapitasi oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), bersama ini disampaikan beberapa hal seebagai berikut 1. Berdasarkan catatan hasil Audit dengan Tujuan Tertentu Atas Aset Jaminan Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) didapatkan bahwa masih terdapat potensi kelebihan/kekurangan pembayaran kapitasi yang disebabkan FKTP tidak melaporkan perubahan jumlah dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam perjanjian kerja sama; sehingga terjadi ketidaksesuaian dalam penentuan besaran tarif kapitasi berdasarkan jumiah tenaga medis yang ada 2. Adapun regulasi terkait pembayaran kapitasi sebagai berikut: @ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Pasal 4 (3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilekukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan ‘sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan dan komitmen pelayanan. (4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besar Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan perlimbangan kriteria ‘umber daya manusia (5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi b. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Pasal 2 (1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki SIP. Kantor Cabang Jakarta Pusat 41. Proklamasi No. 944 Pegangsaan Menteng Jakarta 10320 Telp. (021) 390 4093 - 3904094 391 2586, Fax. (021) 391 2493, wor: bpjs-kesehatan.go.id e-mail:kcu-jakpusa@bpjs-kesehatan goiidPasal 25 (1) Pemimpin fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter Gigi yang melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi yang memiliki SIP pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan. ¢. Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP pada pasal Hak dan Kewajiban para pihak yaitu : Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara) kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik. Berkenaan dengan hal tersebut, mulai pembayaran Kapitasi bulan Mei 2019, kami mohon perkenan Bapak/lbu Pimpinan FKTP untuk dapat membuat dan menyerahkan pakta integritas Laporan Perubahan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter yang ditandatangani diatas materai sebagai kelengkapan dokumen bagi dasar pembayaran kapitasi. (format terlampir) Pakta integritas ditandatangani oleh Pimpinan FKTP sesuai dengan yang menandatangani Perjanjian Kerjasama dan khusus Puskemas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kecamatan mewakili seluruh Puskesmas Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pakta integritas diserankan ke BPJS Kesehatan secara rutin setiap akhir bulan. Sebagai contoh, untuk pembayaran kapitasi bulan Mei 2019, FKTP menyampaikan pakta integritas kepada BPJS Kesehatan selambatnya pada tanggal 30 April 2019. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, Tembusan ‘Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat, Ketua ASKLIN / PKFI Cabang Jakarta Pusat Teta 00a. Format Untuk Puskesmas PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Yang bertandatangan dibawah ini Nama Jabatan FKTP Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Jbulan tahun... jumlah dokter di FKTP: 1. Puskesmas Kecamatan .......... adalah orang (tetap/bertambah/berkurang’ dari bulan ), dengan perincian sebagai berikut: No NAMA DOKTER DOKTER NO SIP UMUM/DOKTER GIGI "allingkari 2, Puskesmas Kelurahan adalah orang (tetap/bertambah/berkurang” dari bulan ), dengan perincian sebagai berikut [No | NAMA DOKTER DOKTER NO SIP i UMUM/DOKTER GIGI Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi_ dalam hal_terdapat penambahan/pengurangan jumiah dokter Demikian pakta integritas ini dibuat_ dengan sebenar-benamya dan dapat dipertanggungjawabkan Kepala Puskesmas Kecamatan .... Materai 6000