STATUS BANGSAL DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

ANAMNESIS
Isilah semua keterangan tentang penderita selengkap-lengkapnya
Nama : Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tgl. Lahir : Umur :
Nama ayah : Umur : Th.
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Nama ibu : Umur : Th.
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :
Alamat : Diagnosa masuk :
Masuk RS tanggal : Jam :
Dokter yang merawat : Ko-asisten :
Tanggal :
KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis, tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap).

1
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama

yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

Kesimpulan :
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang
menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital
usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara
sepupu dsb.)

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat).

Kesimpulan :

2
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2. Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

Kesimpulan :
3. Perkembangan dan kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
Motorik kasar umur pencapaian Motorik halus umur pencapaian

Bicara umur pencapaian Sosial umur pencapaian

Kesimpulan :
4. Vaksinasi
A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- pada umur : Skar : x mm Pada umur :
Hep B : x pada umur : di : Pada umur :
DPT : x pada umur : di : Pada umur :
HiB : x pada umur : di : Pada umur :
Polio : x pada umur : di : Pada umur :
Campak : pada umur : di : Pada umur :
C.Tambahan/Non Program :

Kesimpulan :

3
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Kesimpulan :

6. Sosial ekonomi :

Kondisi lingkungan :

Kesimpulan :
7. Anamnesis sistem :
Thermoregulasi :
Sistem serebrospinal :
Sistem kardiovaskular :
Sistem respirasi :
Sistem gastrointestinal :
Sistem urogenital :
Sistem integumentum :
Sistem muskuloskeletal :
Lain-lain :

4
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN JASMANI DAN LABORATORIUM

Tulislah semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Pemeriksaan tgl. : Jam :

KESAN UMUM :

Tanda utama : Nadi : x/menit, isi & tegangan : teratur/tidak

Suhu : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit tipe :
Saturasi : % dalam udara ruang/oksigen ......................

Status gizi : Klinis : Edema : +/-

Tampak kurus : +/-
Antropometris :

BB : ……………. Kg Indikator Z score Interpretasi

PB (TB) : …………….. cm BB//U
LK : ……………. Cm PB(TB)//U
LD : ……………. Cm BB//PB(TB)
LLA : …………….. cm BMI//U
BMI : BB (kg) / TB (m2) : ……………. LLA//U
LK/LD (untuk > 1 th) : …………….
LK/U (Nellhaus) : .................................

Kesimpulan status gizi : lebih/baik/kurang/buruk*)

Kepala : Bentuk :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Pharynx :
Gigi :

Leher :

Kulit :

Kelenjar limfe :

Otot :

Tulang :

Sendi :

5
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Toraks :
Jantung : batas jantung (jelaskan) :

Suara jantung :

Paru-paru kanan kiri

Depan :

Belakang kanan kiri

Perut :

Hepar :
Limpa :
Anogenital : Ukuran testis :
Extremitas : Tungkai : Lengan :
Kanan : Kiri : Kanan : Kiri :

Gerakan :
Kekuatan :
Tenus :
Trofi :
Clonus :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Sensibilitas
Edema

6
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS, PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM

Hasil Laboratorium dasar/rutin :

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Tulislah dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar

Daftar masalah (aktif dan in aktif) :

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

7
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RENCANA PENGELOLAAN (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana

terapi & edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

Rencana diagnostik :

Rencana diet :
- Kebutuhan cairan :
ml/hari
- Kebutuhan protein : gr/hari
- Kebutuhan kalori :
kkal/hari
Bentuk diet :
Jalur pemberian :
Frekuensi pemberian :

Rencana terapi :
A. Medikamentosa :

B. Non Medikamentosa :

Rencana Tindakan :

Edukasi :

Tanda tangan, Tanda tangan,

Instruktur Klinis Dokter Muda

( …………………………………….. ) ( …………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

8
9