SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SATRIA DEWANTARA

Tempat/tgl lahir : PATI, 09 NOPEMBER 1998
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA MOJOAGUNG, RT.04/RW.02
DUKUH WOTIYANG, KEC. PUCAKWANGI, KAB.
PATI, JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pati, 14 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
SUWARNO SATRIA DEWANTARA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

BAWI