RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

“ Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami “

Jl. Teratai No. 22 Jember

Telp. (0331) 486200 , Fax (0331) 427088

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. KTP/SIM :

Alamat :

No. Telp :

Saya Sebagai:

Diri Sendiri Suami

Orang Tua Istri

Anak Lain-lain............

Nama Pasien :

No. RM :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya memberikan KUASA kepada RS CITRA HUSADA JEMBER / dokter yang

merawat / dokter yang mewakili untuk memberikan keterangan yang meliputi diagnosa dan atau

pelayanan medis selama saya dirawat di RS CITRA HUSADA JEMBER kepada pihak ketiga.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun. Saya mengerti bahwa saya bertanggung jawab terhadap salinan dan penggunaannya.

Jember, ........................................

Yang Menerima, Pasien/ Yang Berhak Melepasakan

Informasi Medis

( ............................................ ) ( .......................................................... )

FRM.21