Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS SATRIA MEDIKA

No.SEP : 0137R0710419V000287
Tgl.SEP : 2019-04-08 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002510928213 ( MR. 02-61-95 ) COB :-
Nama Peserta : By. Ny Nurhabibah Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2019-04-08 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 082125600836 Penjamin
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RS SATRIA MEDIKA
Diagnosa Awal : - P03.4 - Fetus and newborn affected by caesare
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 10-04-2019 09:56:56 wib

Anda mungkin juga menyukai