Pembimbing :
dr. Haryono Sp. B.
Diajukan Oleh :
Corina Fiqilyin, S.Ked J510185040
Dian Malahayati, S.Ked J510185080
1
LAPORAN KASUS
PERITONITIS BAKTERI SEKUNDER
Oleh :
Corina Fiqilyin, S.Ked J510185040
Dian Malahayati, S.Ked J510185080
Pembimbing
dr. Haryono Sp. B ( )
Dipresentasikan di hadapan
dr. Haryono Sp. B ( )
2
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr.I
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : sapitan, ngemplak
Tanggal MRS : 5-03-2019
RM : 00461xxx
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut dan kembung
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri
diseluruh bagian perut sejak 3 bulan yang lalu SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus seperti ditusuk tusuk dan terasa kembung.
Pasien mengaku sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat
namun keluhan tidak membaik sampai obat habis. Lalu pasien
memutuskan untuk tidak memeriksakan lagi ke dokter sampai
kurang lebih 2 bulan, dan baru dibawa ke RSUD Karanganyar pada
tanggal 5-3-2019 karena nyeri semakin memberat. Keluhan lain
seperti demam (+) mual dan muntah (+), sulit BAB (+), sulit kentut
(+), lemes (+) penurunan berat badan (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
3
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis, GCS : 15
Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 37.7o celcius
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Kulit : Kulit kecoklatan, kering, jejas luka (-)
Kepala : Bentuk normochepal, rambut kering (-), rambut
warna hitam
Wajah : Oedem (-), nyeri tekan (-), jejas luka (-)
Mata : Reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-) ,
sklera ikterik (-/-),odema palpebra (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm)
Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi (-),
Mulut : Mukosa basah (+), faring hiperemis (-)
Telinga :Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-),
tragus pain (-/-)
Leher :Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar
Thoraks :Retraksi (-), iga gambang (-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
4
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris (kanan = kiri)
Palpasi :Fremitus raba dada simetris (kanan = kiri)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Pasien tampak kesakitan, distensi abdomen
Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans
muskular (+)
Perkusi : Nyeri ketok (+), hipertimpani (+), pekak
hepar (+)
Anogenital : Tidak ada tanda-tanda radang, tidak ada
benjolan, tidak ada discharge
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas
Tampak benjolan di pedis dekstra
Status Lokalis
Regio abdomen
Posisi terlentang
1) Inspeksi
- Pasien tampak dalam mimik menderita
- Pernafasan abdominal tidak tampak karena dengan
pernafasan abdominal akan terasa nyeri akibat perangsangan
peritoneum
- Distensi perut
2) Auskultasi
Suara peristaltik (+) berkurang
3) Palpasi
Nyeri tekan, nyeri lepas dan defense muskuler positif
5
4) Perkusi
- Nyeri ketok positif
- Hipertimpani akibat dari perut yang kembung
- Pekak hepar hilang, akibat perforasi
6
2. Foto BNO 3 posisi
Kesan :
- Udara prominen pada cavum abdomen disertai nyeri tekan (+)
abdomen dan fluid collection intra abdomen
- Curiga gambaran peritonitis masih mungkin dengan perforasi
sludge intra vesika fellea
7
A. Resume
Seorang laki-laki 23 tahun datang ke RSUD Karanganyar dengan
keluhan nyeri diseluruh bagian perut sejak 3 bulan yang lalu SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus seperti ditusuk tusuk dan terasa kembung, pasien
mengatakan sudah pernah berobat ke dokter umum, konsumsi obat rutin
namun tidak kunjung sembuh. Setelah itu pasien tidak pernah kontrol
kembali selama 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan rasa mual dan
muntah (+), demam (+), sulit BAB (+) dan penurunan berat badan (+).
B. Diagnosa Kerja
Peritonitis primer
C. Diagnosis banding
Peritonitis sekunder
Ileus paralitik
D. Penatalaksanaan
1. Non operatif :
Inf. RL 20 tpm
Inj santagesik / 8 jam
Inj ranitidin / 12jam
Inj levofloxacin /12 jam
Inf metronidazole /8jam
Pronalges supp 3x1
2. Operatif :
laparatomi
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari
luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang
hidup dalam kolon (pada kasus ruptura appendik) yang mencakup Eschericia coli
atau Bacteroides. Sedangkan stafilokokus dan streptokokus sering kali masuk dari
luar.1,2
obstruksi usus.2
Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan
9
elektrolit hilang ke dalam lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi, gangguan
Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga,
dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai
lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak
sub kutan dan facies superfisial ( facies skarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut
tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di garis
tengah dipisahkan oleh linea alba.1,2 Dinding perut membentuk rongga perut yang
iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pada pernafasan juga pada proses
berkemih dan buang air besar dengan meninggikan tekanan intra abdominal.2
10
Gambar 1 :Tampak anterior otot dinding abdomen dan penampang melintang otot
abdomen11
Peritoneum terdiri atas dua bagian utama, yaitu peritoneum parietal, yang melapisi
peritoneum visceral, yang menyelaputi semua organ yang berada di dalm rongga
nyeri lepas.1,2 Ruang yang bisa terdapat di antara dua lapis ini disebut ruang
gesekan yang berarti. Cairan peritoneum yang diproduksi berlebihan pada kelainan
11
tertentu disebut sebagai asites (hydroperitoneum).2 Luas peritoneum kira-kira 1,8
meter2, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi peritoneum adalah
difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena itu peritoneum punya
kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan
menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus
hidrochepalus.3,4
1.Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).
perempuan mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui tuba uterina, uterus
letak intraperitoneale, seperti pada lambung, jejunum, ileum, dan limpa. Sedangkan
dan pancreas.1,3,4
12
Omentum adalah dua lapisan peritoneum yang menghubungkan lambung
dengan alat viscera lainnya seperti dengan hepar (omentum minus), dengan colon
mempersarafi kulit dan otot yang ada si sebelah luarnya. Iritasi pada peritoneum
parietale memberikan rasa nyeri lokal, namun insicipada peritoneum viscerale tidak
13
memberikan rasa nyeri.1,2 Peritoneum viscerale sensitif terhadap regangan dan
Sangat penting untuk memahami posisi dari alat-alat viscera abdomen agar
dapat segera mengetahui atau memperkirakan alat apa yang terkena tusukan pada
perut: .
Hepar merupakan suatu organ yang besar yang mengisi bagian atas rongga
abdomen.
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah per melekat pada
hepar.
umbilicalis
14
Pancreas terbentang dari regio umbilicalis sampai ke regio hypochondriaca kiri
pada lien.
Lien terletak pada bagian atas kiri dari rongga abdomen antara lambung dan
Ren terletak pada dinding belakang abdomen posterior dari peritoneum parietale di
Glandula suprarenalis terletak pada dinding belakang abdomen di sisi kana dan kiri
columna vertebralis.
Jejunum mengisi bagian atas kiri rongga abdomen dan ileum mengisi bagian kanan
Colon terbentang mengelilingi jejunum dan ileum, terbagi atas caecum, colon
2.3. Etiologi
1. Peritonitis primer
2. Peritonitis sekunder
15
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi
gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan
infeksi. 3,4,5
2.4. Patofisiologi
dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi
usus.2
16
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran
mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit
oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan
dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem
Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada,
serta muntah.2
sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul
berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
17
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan
peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa
ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah
dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai
terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan
nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran
Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan
kuman S. Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang
tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk
keusus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang
dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada penderita yang
demam selama kurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala, batuk dan malaise
yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum
peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat
18
seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah
epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau
perut pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase
mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi keluhan
apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis
oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem
bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
general.2,5
Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul
organ yang berongga intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai
dengan isi dari organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia
sampai dengan kolon yang berisi feses. Rangsangan kimia onsetnya paling cepat
19
dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya didaerah
lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi
gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak
peritonium.2,4,8
Jenis Peritonitis
Peritonitis Aseptik.
Terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus peritonitis di Inggris, dan biasanya
sekunder dari perforasi ulkus gaster atau duodenal. Peritonitis steril dapat
Peritonitis bilier
2. kolesistitis akut
3. trauma
4. idiopatik
1. Cairan pankreas
20
Misalnya dari pankreatitis akut, trauma. Pankreatitis bisa disebabkan karen proses
amilase.
2. Darah.
3. Urine
4. Meconium
Adalah campuran steril dari sel epitel, mucin, garam,, lemak, dan bilier dimana
Peritonitis TB
1. secara langsung melalui limfatik nodul, regio ileocaecal atau pyosalping TB.
kronik (onsetnya lebih spesifik, dengan nyeri perut, demam, penurunan berat badan,
keringat malam, massa abdomen). Makroskopik, ada 4 bentuk dari penyakit ini :
abdominal.
21
Peritonitis Klamidia
Fitz Hugh Curtis sindroma dapat menyebabkan inflamasi pelvis dan digambarkan
benda asing granulomata apabila benda-benda itu bertemu pada rongga peritoneum
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda
dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah
usus.4
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan
terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.4 Rangsangan
bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lain.4,5
2.6 Diagnosis
22
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut
nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan
pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi
baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis
damuntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan
adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin
hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya
usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis
biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended. 1,2
yang sangat sensitif. Bagian anterir dari peritoneum parietale adalah yang paling
sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak
dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak
nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity)
23
somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada
inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan3,5
setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk
melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.
1,5
udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui
pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak
hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara
bebas tadi.7,8
memberikan informasi pada peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan
adanya kelainan di daeah panggul, seperti apendisitis, abses, atau adneksitis. Nyeri
pada semua arah menunjukkan general peritonitis. Colok dubur dapat pula
membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis
dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula
24
Auskultasi : Dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising
usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang
sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga
anteroposterior ( AP ).
2.Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar
3.Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal,
proyeksi AP.
abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas
25
Gambar 3 Foto BNO pada peritonitis.8
dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur.
tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan
didapat.2,10
2.8. Penatalaksanaan
Konservatif
26
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan :9
- Memuasakan pasien
1. Pemberian oksigen
Adalah vital untuk semua pasien dengan syok. Hipoksia dapat dimonitor oleh pulse
2. resusitasi cairan
dikateterisasi untuk memonitor output urine tiap jam. Monitoring tekanan vena
sentral dan penggunaan inotropik sebaiknya digunakan pada pasien dengan sepsis
atau pasien dengan komorbid. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan
elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan
3. analgetik
4. Antibiotik
Harus spektrum luas, yang mengenai baik aerob dan anaerob, diberikan intravena.
Cefalosporin generasi III dan metronidazole adalah strategi primer. Bagi pasien
27
atau yang sedang mendapatkan perawatan intensif, dianjurkan terapi lini kedua
Definitif
Pembedahan
1. Laparotomi
Biasanya dilakukan insisi upper atau lower midline tergantung dari lokasi yang
- mengkontrol origin sepsis dengan membuang organ yang mengalami inflamasi atau
- Peritoneal lavage
terencana biasanya dibuat dengan membuka dinding abdomen dengan pisau bedah
diingat bahwa tidak semua pasien sepsis dilakukan laparotomi, tetapi juga
28
memerlukan ventilasi mekanikal, antimikrobial, dan support organ. Mengatasi
masalah dan kontrol pada sepsis saat operasi adalah sangat penting karena sebagian
2. Laparoskopi
Teori bahwa resiko keganasan pada hiperkapnea dan syok septik dalam
pada kasus perforasi kolon, tetapi angka konversi ke laparotomi lebih besar. Syok
3. Drain
Efektif digunakan pada tempat yang terlokalisir, tetapi cepat melekat pada
laparotomi.
29
2.9. Komplikasi
1. Syok Sepsis1,10
perkutaneus dengan antobiotik pilihan terbaik merupakan terapi pada tempat yang
terlokalisir. Terapi antibiotik disesuaikan dengan kultur yang diambil dari hasil
- Usia
- Penyakit kronis
- Wanita
3. Adhesi
2.10. Prognosa
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada
30
BAB III
KESIMPULAN
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda
dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah
usus.4
dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
hilang yang dilakukan secara intravena , pemberian antibiotic yang sesuai, dan
pembuangan dari focus infeksi dari organ abdomen. Prognosis untuk peritonitis
31
DAFTAR PUSTAKA
33