Jember, 26 September 2018

Yth. Ibu Bupati Jember

Di –
Jember
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Andi Kuswoyo
2. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 19-07-1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dsn. Krajan 1 Desa Lembengan Kec. Ledokombo Kab Jember
6. Formasi yang dilamar : - Umum
- Kab. Jember
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
8. IPK : 2,90
9. Nomor Telepon/HP : 082132473446
10. Email : andikuswoyo37@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten jember Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal yang telah saya unggah (scan berkas asli) di website
sccn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Keapada Ibu Bupati Jember dan
ditandatanganin dengan pena bertinta hitam,
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan,
3. Ijazah,
4. Transkip Nilai Ijazah,
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatanganin dengan pena
bertinta hitam,
6. Pas photo berlatar belakang berwarna ukuran 4 x 6,
7. Scan dokumen pendukung lainnya, dengan rincian :
a. Sertifikat pelatihan PPGD dan
b. Sertifikatpelatihan Bekam (Al Hijamah)
Dengan surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar, apabila dikemudia hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Andi Kuswoyo
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Andi Kuswoyo
2. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 19-07-1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dsn. Krajan 1 Desa Lembengan Kec. Ledokombo Kab. Jember
6. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
7. Nomor Telepon/HP : 082132473446
8. Email : andikuswoyo37@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI, pegawai BUMN /
BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
2. Tidak berkependudukan sebagai Calon Pegai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Anggota TNI, Anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Jember sebelum
memiliki masa mengajukan pindah tugas keluar daerah Kabupaten Jember sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
5. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat
dipertanggungjawabkan secara Hukum. Dan apabila dokumen yang diunggah tidak
sesuai dengan dokumen asli (ada unsur indikasi pemalsuan dokumen), maka Pelamar
dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jember, 26 September 2018

Yang membuat pernyataan

Andi Kuswoyo