PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama :T
No RR / Ruang : 260737 / IIIc
Tanggal masuk : 01-01-2017

1. Identitas Pribadi

Nama pasien :T
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Surya Kesuma Nama : Elisia
Usia : 49 tahun Usia : 42 tahun
Pekerjaan : T. Becak Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Tangguk Gongkar II No. 9
Agama/Suku : Islam

I. Riwayat Penyakit Saat Ini

II. Keluhan Utama : Kuning diseluruh tubuh
III. K. Tambahan : Demam, mual dan muntah, batuk, dan lemas.
IV. Telaah :
Os datang ke RSHM dengan keluhan kuning diseluruh
tubuh dialami sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Keluhan disertai demam
± 3 hari. Demam dialami Os terus menerus. Mual & muntah di hari
kedua demam dengan frekuensi 4x/hari. Muntah berisi yang di makan

1
 Os. Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak
berdahak. Nafsu makan menurun. BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

Riwayat Penyakit :Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :Paman Os Hepatitis
Riwayat Penggunaan Obat :Sanmol
Riwayat Alergi Obat :-
Riwayat Kelahiran : Normal Vacum Forceps √ Sectio Caesaria
a. Ditolong oleh : √ Dokter Bidan Lainnya :…
b. Keadaan Saat Lahir : √ Segera Menangis
√
Tidak Segera Menangis
c. BBL
√
: BBL: 1750gr PBL:51 cm
Riwayat Makanan √
a. ASI Eksklusif : 3 bulan
√
b. Susu Formula : 4 bulan
c. Nasi Tim : ± 1 tahun
d. Makanan Dewasa : ± 1 tahun
R. Imunisasi : √ BCG √ Polio…kali √ Hepatitis B...kali

√√ √
DPT..kali√ √ Campak... kali Lainnya:...

R. Perkembangan: √Menegakkan Kepala

√ (ibu OS lupa)√

Membalikkan badan (ibu OS lupa)

Membalikan badan (ibu OS lupa)

Berbicara (ibu OS lupa)

Merangkak (ibu OS lupa)

Duduk (ibu OS lupa)

Berdiri (ibu OS lupa) Lainnya (-)

2
 Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE

Membuka mata spontan (normal) 4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL

Memiliki orientasi baik karena dapat member jawaban dengan 5

baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti 4
bingung
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya 3 5
berupa kata-kata tidak jelas
Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan 2
merupakan kata
Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun 1
MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan 6

permintaan
Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena 4 6
nyeri)
Fleksi ekstremitas karena nyeri 3
Ekstensi ekstremitas karena nyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14 Gangguan Kesadaran Ringan

3
Nilai 9 – 11 Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 Coma

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit : Sakit Sedang

Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : GCS 15
(E:4V:5M:6)
Nadi : 128 x/I √ Reguler Irreguler (N:55-85x/i)
Pernafasan : 32x/i (N:12-18/i)
Temperatur : 39,1 oC (N:36˚C-37,4˚C)
Tekanan Darah : 80/40 mmHg

Data Antropometri

Berat Badan : 12 kg

Tinggi Badan : 92 cm

Lingkar Lengan Atas : 14,6 cm

Lingkar Kepala : 45 cm

Status Gizi
BB / Umur : 12/16 x 100% = 75 %

TB / Umur : 92/102 x 100% = 90,2 %

BB / TB : 12/14 x 100% = 86 % (gizi kurang)

Lingkar Lengan Atas : 14,6 cm

Lingkar Kepala : 45 cm

4
5
II. Pemeriksaan Perorgan
 Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Ya
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : Kembali cepat
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya : Tidak ditemukan
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Kepala : √ Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya:
a. Wajah
 Dismorfik : Ya √ Tidak Lainnya: -
b. Mata
 Palpebra
 Edema : Ya √ Tidak
 Lainnya : -
 Konjungtiva
 Pucat : Ya √ Tidak

 Hyperemis : Ya √ Tidak
 Sekret : Ya √ Tidak
 Lainnya :-
 Sklera
 Ikterus : √ Ya Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : √ Ya Tidak
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
c. Hidung : Tidak Ditemukan Kelainan

6
 d.Mulut
 Bibir : Tidak ditemukan kelainan
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Tidak ditemukan kelainan
 Tonsil : Tidak ditemukan kelainan
 Faring : Tidak ditemukan kelainan
 Lainnya :-
e. Telinga : Tidak ditemukan kelainan
f. Leher
a. Kelenjar Getah Bening
 Pembesaran : Ya √ Tidak
 Jumlah : Tunggal Multipel
√
 Ukuran : ............ cm
 Konsistensi : √ Lunak Keras
b. Kaku Kuduk : Positif √ Negatif
c. Lainnya : -
 Thoraks
A. Paru

 Inspeksi : Simetris fusiformis kanan=kiri

 Palpasi : Strem fremitus kanan=kiri

 Perkusi : Sonor

 Auskultasi : Vesikuler Suara Tambahan : -

B. Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

 Perkusi : Batas Jantung sulit dinilai

 Auskultasi : BJ I = BJ II  Murni Reguler

7
 Abdomen
a. Inspeksi : Distensi (+), Sikatrik (-)
b. Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
c. Perkusi : Pekak (+) pada kuadran kanan atas dan bawah
Timpani (+) pada kuadaran kiri atas dan bawah
d. Palpasi
 Nyeri Tekan : √ Ya Tidak Lokasi: Kuadran kanan atas
 Turgor : Kembali cepat
 Ascites : (-)
 Hepar : Membesar
- Teraba nyata (membesar)
- Konsistensi : Lunak
- Permukaan : Licin
- Tepi : Tumpul
- BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm
 Lien : Tidak teraba
 Massa : Tidak ditemukan
 Ekstremitas : Hangat Oedema : - CRT <2”
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 P. Neurologis
a. R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. R. Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. R. Meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

8
DIAGNOSIS BANDING
 Hepatitis + Cholestasis e.c Viral hepatitis
 Hepatitis + Cholestasis e.c Cholelithiasis
 Hepatitis + Cholestasis e.c Cholangitis

DIAGNOSIS SEMENTARA

 Hepatitis + Cholestasis e.c Viral hepatitis

 Hepatitis + Cholestasis e.c Cholelithiasis
 Hepatitis + Cholestasis e.c Cholangitis

TERAPI SEMENTARA

Terapi pertama pada pukul 21.05 diberikan

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Paracetamol 4 x Cth I
- Curcuma 3 x Cth I

Terapi di ganti pada pukul 21.45 WIB

- IVFD RL 0 gtt/menit
- Paracetamol Syr 4 x Cth 11/3
- Domperidon Syr 3 x Cth I

9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab 02 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin *11.8 g/dl 12 – 16
Hitung Eritrosit 4.3 10^6/µL 3,9 – 5,6
Hitung Leukosit 9.500 /µL 4,000 – 11,000
Hematokrit *33.2 % 36 – 47
Hitung Trombosit 287.000 /µL 150,000 –
450,000
INDEX ERITROSIT
MCV *77.9 fL 80 – 96
MCH 27.6 pg 27 – 31
MCHC *35.5 % 30 – 34
HITUNG JENISLEUKOSIT
Eosinofil 2 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
N. Stab *0 % 2–6
N. Seg *52 % 53 – 75
Limfosit 38 % 20 – 45
Monosit 8 % 4–8
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,49 mg/dl 0.3-1
Bilirubin Direk *13.63 mg/dl <0,25
AST (SGOT) *115 U/I <40
ALT (SGPT) *433 U/I <40

10
 IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker Negatif Negatif
HbsAg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab 03 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Ig M Anti HAV Non Reactive 0.07 Non Reactive < 4.40

Equivocal >=0.40 - <0.50

Reactive >=0.50

THE ULTRA SONOGRAPHY REPORT

Hepar : Besar dan bentuk dalam batas normal. Echo parenkim

homogen. Terlihart rongga dinding – dinding CBD

Ginjal : Besar dan bentuk kedua ginjal normal. Tidak tampak batu.

Lien : Besar dan bentuk normal

GB : Dinding menebal. Tidak tampak batu

Kesan : Susp Cholestasis

11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab 05 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Bilirubin Total *18.94 mg/dl 0.3-1
Bilirubin Direk *15.14 mg/dl <0,25
Alkali Phospat *940 U/I 15-70
AST (SGOT) *95 U/I <40
ALT (SGPT) *218 U/I <40
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker Negatif Negatif
HBsAg

URINE PROFILE
Warna Kuning Coklat
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Positif Negatif
Negatif Negatif
Berat jenis 1,007 1,005-1,030
7,0 5,0-9,0
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen Normal
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif

12
MIKROSKOPIS
Eritrosit 0-1/lpb <3
Leukosit 0-1/lpb <6
Sel Epitel 0-1/lpb
Negatif Negatif
Kristal Negatif

FECES
Makroskopik
Warna Kuning
Konsistensi Kecoklatan
Darah Lembek Negatif
Lendir Negatif Negatif
Mikroskopik Negatif
Telur Cacing Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit Negatif
Leukosit 1-2/lbp
1-2/lbp

13
 FOLLOW UP

Tanggal S O A P
Senin Kesan sakit : Sakit TD : 80/40 Susp - IVFD D5% +
02 Januari sedang mmHg NaCl 0,45 30
Hepatitis
2017 • Demam (+) HR : 108 gtt/menit micro
• Badan dan mata x/i
- Paracetamol 4 x
kuning (+) RR : 32 x/i
Cth 1 1/3
• Derajat Kremer : T : 38,2c
- Curvit 1 x Cth I
5 BB : 12 kg
• Lemas (+)
• BAB (+) sore
Warna : keabuan
(dempul)
Konsistensi :
kears dan kecil-
kecil
• Flatus (+)
• BAK (+) kuning

03 Januari Kesan sakit : Sakit TD : Susp - IVFD D5% +

2017 sedang 100/60 NaCl 0,45 30
Hepatitis
• Demam (-) mmHg gtt/menit micro
• Badan dan mata HR : 92 x/i
- Paracetamol 4 x
kuning (+) RR : 36 x/i
Cth 1 1/3
• Derajat Kremer : T : 37,3c
- Curvit 1 x Cth I
5 BB : 12 kg
- Diet M II
• Lemas (+)
• BAB (-) rendah lemak
• Flatus (+)
• BAK (+) kuning

14
Rabu Kesan sakit : Sakit TD : 80/60 DD : - IVFD D5% +
04 Januari sedang mmHg NaCl 0,45 30
-
2017 • Demam (-) HR : 116 gtt/menit micro
• Badan dan mata x/i
- Paracetamol 4 x
kuning (+) RR : 32 x/i
Cth 1 1/3
• Derajat Kremer : T : 367,7c
- Curvit 1 x Cth I
5 BB : 12 kg
- Urdafalk 3 x
• Lemas (+)
• BAB (+) 120mg
Warna coklat - Diet M II
pucat (dempul) rendah lemak
Konsistensi
Normal
• Flatus (+)
• BAK (+)
kuning

Kamis • Demam (+) TD : - Cholestasis - IVFD D5% +

05 Januari • Mual (+) 80/500 NaCl 0,45 30
+ Susp
2017 • Badan dan mata mmHg gtt/menit micro
Hepatitis
kuning (+) HR : 108
- Paracetamol 4 x
• Derajat Kremer : x/i
- Inspissated
Cth 1 1/3
5 RR : 30 x/i Bile
- Curvit 1 x Cth I
• Lemas (+) T : 37,7ºc Syndrome
- Urdafalk 3 x
• BAB (+)
BB : 12 kg 120mg
Warna coklat
pucat bercampur - Diet M II
sedikit kuning rendah lemak
Konsistensi :
Normal
• Flatus (+)
• BAK (+)
kuning

15
Jumat Kesan sakit : Sakit TD : 80/50 Cholestasis - IVFD D5% +
06 Januari sedang mmHg NaCl 0,45 30
2017 • Demam (+) HR : 82 x/i gtt/menit micro
• Badan dan mata RR : 36 x/i
- Paracetamol 4 x
kuning (+) T : 37,1ºc Cth 1 1/3
• Derajat Kremer :
BB : 12 kg - Curvit 1 x Cth I
5
- Urdafalk 3 x
• Lemas (+)
• Nafsu makan 120mg
menurun - Diet M II
• BAB (-) rendah lemak
• Flatus (+)
• BAK (+)
kuning
Sabtu Kesan sakit : Sakit TD : 90/60 Cholestasis - Rujuk RSUD
07 Januari sedang mmHg Adam Malik
2017 • Demam (-) HR : 92 x/i Medan
• Badan dan mata RR : 19 x/i
kuning (+) T : 35,7ºc
• Derajat Kremer :
BB : 12 kg
5
• Lemas (+)
• BAB (+)
Warna coklat
pucat bercampur
sedikit kuning
Konsistensi :
Normal
• Flatus (+)
• BAK (+)
kuning

16
DIAGNOSIS KERJA
Cholestasis

TERAPI
Tanggal Terapi Obat

05/01/2017 - IVFD D5% + NaCl 0,45 30 gtt/menit micro

- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3
- Curvit 1 x Cth I
- Urdafalk 3 x 120mg
- Diet M II rendah lemak

06/01/2017 - IVFD D5% + NaCl 0,45 30 gtt/menit micro

- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3
- Curvit 1 x Cth I
- Urdafalk 3 x 120mg
- Diet M II rendah lemak

DIAGNOSA AKHIR
Cholestasis

17
PEMBAHASAN
NO KASUS LITERATUR
1. Anamnesis: Anamnesis:
Os datang ke RSHM dengan Hepatitis + Cholestasis e.c Viral
keluhan kuning diseluruh tubuh Hepatitis
dialami sejak ± 2 hari SMRS. 1. Hepatitis A
Keluhan disertai demam ± 3 hari. Anamnesis Hepatitis A
Demam dialami Os terus menerus. Anak yang berusia lebih kecil
Mual & muntah di hari kedua seringkali tidak menunjukkan gejala
demam dengan frekuensi 4x/hari. apa-apa. Walaupun begitu, mereka
Muntah berisi yang di makan Os. tetap dapat menularkan infeksi virus
Os juga mengeluhkan batuk dan ini pada orang lain di sekitarnya.
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk Sementara itu, anak yang lebih besar
tidak berdahak. Nafsu makan dapat merasa sangat lemah. Gejala
menurun. yang mungkin dapat muncul adalah:
BAB (-) 2 hari & BAK Normal. 1. Demam
2. Kehilangan nafsu makan
Pemeriksaan Fisik :
3. Malaise
- Kulit : Ikterik (+)
4. Nyeri perut
- Mata : Sklera ikterik (+)
5. Muntah
- Dada: Tidak ditemukan
6. Warna BAK seperti teh
kelainan
7. Kulit dan mata yang terlihat
- Abdomen :
kuning
Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran
kanan atas, Turgor Kembali cepat
Pemeriksaan Fisik Hepatitis A
 Hepar : Teraba nyata
- Mukosa kulit ikterus,
(membesar), Konsistensi Lunak
- Sklera mata Ikterik,
(normal), Permukaan Licin, Tepi
- Nyeri tekan kuadran kanan atas
Tumpul.
dan hepatomegali.
BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm
Pemeriksaan Penunjang Hepatitis A
 Lien : Tidak teraba
Pemeriksaan IgM anti HAV.
Massa : Tidak ditemukan

18
 Tidak ada kondisi karier kronik
Pemeriksaan penunjang:
HAV.
Hematologi
 Hitung Eritrosit 4,3 2. Hepatitis B
 MCV 77,9 Anamnesis Hepatitis B
 MCHC 35,5 Fase preikterik (sekitar 1 minggu)
Faal Hati - Sakit kepala, -

 Bilirubin Total 18,94 mg/dl Ketidaknyamanan pada perut

 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl - Anoreksia, - Mual dan

 Alkali Phospatase 940 U/I muntah

- Malaise,
 AST (SGOT) 95 U/I
Biasanya mendahului awitan
 ALT (SGPT) 218 U/I
terdeteksinya penyakit secara klinis.
Imunoserologi
Gejala prodormal terutama pada
• HBsAg : Negaif
• IgM anti HAV : Non reactive anak-anak dapat menghilang ketika
USG fase ikterik.
• Hepar : Besar dan bentuk Fase Ikterik
dalam batas normal. Ditandai dengan ikterik dan
Echo parenkim homogen. hepatomegali yang nyeri.
Terlihat rongga dinding-dinding Pemeriksaan Fisik Hepatitis B
CBD. - Mukosa kulit ikterus,
• Ginjal : Besar dan bentuk - Sklera mata Ikterik,
kedua ginjal normal. Tidak - Palpasi Abdomen didapatkan nyeri
tampak batu. tekan kuadran kanan atas dan
• Lien : Besar dan bentuk hepatomegali.
normal. Pemeriksaan Penunjang Hepatitis B
• GB : Dinding menebal. Tak - Enzim hati dapat meningkat 15-20
tampak batu. kali. Resolusi hiperbilirubinemia
dan normalisasi transminase
Penatalaksanaan : membutuhkan waktu 6-8 minggu.
- IVFD D5% NaCl 0,45 30 - Peningkatan alanin aminotransferase

19
 gtt/menit micro dan aspartat aminoransferase dan
- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 hal ini menggambarkan tingkat
- Curvit 1 x Cth I inflamasi parenkimal.
- Urdafalk 3 x 120mg - Alkali phosphatase, 5α-nukleotidasa
- Diet M II rendah lemak dan bilirubin total dan direk
(terkonjugasi) mengindikasikan
tingkat kolestasis, yang terjadi
karena kerusakan hepatoseluler dan
saluran empedu.

Hepatitis C
Anamnesis Hepatitis C
Hepatitis C akut
Masa inkubasi sekitar 7 minggu
yaitu antara 2-30 minggu. Anak
atau dewasa yang terkena infeksi
biasanya tidak menunjukkan
gejala dan apabila ada gejalanya
tidak spesifik yaitu
- Rasa lelah, - Anoreksia
- Lemah, - Penurunan
berat badan
Sehingga dikatakan diagnosis
akut ini sangat jarang.
Hepatitis C kronik
Sekitar 85% pasien hepatitis C akut
akan berkembang menjadi
kronis. Sebagian besar penderita
tidak sadar terhadap penyakitnya
selain gejala yang minimal dan
tidak spesifik seperti

20
 - Lelah, - Gatal
- Mual, - Tidak enak pada
perut kanan atas
- Mialgia, - Penurunan berat
badan.
Pemeriksaan Fisik Hepatitis C
- Mukosa kulit ikterus,
- Sklera mata Ikterik,
- Palpasi Abdomen didapatkan nyeri
tekan kuadran kanan atas dan
hepatomegali.
Pemeriksaan Penunjang Hepatitis C
- Ribonucleic Acid (RNA) HCV
ditemukan pada serum dalam 1-2
minggu setelah terpapar
dengan virus.
- Terdapat peningkatan alanin
transferase (ALT) pada serum
setelah beberapa minggu terpapar
HCV sebelum gejala klinis
muncul.
- Pada pasien hepatitis C akut yang
sembuh, RNA HCV tidak
ditemukan lagi dalam beberapa
minggu dan nilai ALT akan
kembali normal.
Beberapa penderita
menunjukkan gejala ekstrahepatik
yang dapat mengenai organ lain
seolah-olah tidak berhubungan
dengan penyakit hati. Pada

21
 kebanyakan kasus hepatitis C
gejala klinis akan hilang tetapi
RNA HCV tetap positif dan nilai
ALT tetap tinggi atau
berfluktuasi. Peningkatan nilai
ALT pada hepatitis C dapat terjadi
monofasik atau multifasik.
Penatalaksanaan Hepatitis
• Rawat jalan kecuali pasien dengan
mual atau anoreksia berat yang
akaan menyebabkan dehidrasi
• Mempertahankan asupan kalori
dan cairan yang adekuat
• Batasi aktvitas fisik yang berat
• Tidak ada pengobatan spesifik
untuk hepatitis A
• Pemberian lamivudin atau adefevir
pada hepatitis B akut
• Pemberian interferon-alfa pada
hepatitis C akut  menurunkan
infeksi kronik
• Pemberian prednison atau asam
ursodioksikolat untuk
mempersingkat perjalanan
penyakit
2. Anamnesis: Cholestasis
Os datang ke RSHM dengan Anamnesis
keluhan kuning diseluruh tubuh - Riwayat kehamilan dan
dialami sejak ± 2 hari SMRS. persalinan ibu (infeksi TORCH)
Keluhan disertai demam ± 3 hari. - Berat badan dan usia gestasi.
Demam dialami Os terus menerus. - Riwayat pemberian vitamin K
Mual & muntah di hari kedua - Riwayat keluhan serupa di
demam dengan frekuensi 4x/hari. keluarga
Muntah berisi yang di makan Os. - Riwayat keluhan saat ini: awitan
Os juga mengeluhkan batuk dan jaundice, warna feses dan urin,
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk riwayat pengobatan, nutrisi

22
tidak berdahak. Nafsu makan parenteral, perdarahan, riwayat
menurun. pemberian makanan, adanya
BAB (-) 2 hari & BAK Normal. diare dan muntah.
- Warna urine hitam atau gelap
Pemeriksaan Fisik : - Riwayat feses dempul
- Kulit : Ikterik (+) - Adanya gangguan tumbuh
- Mata : Sklera ikterik (+) kembang.
- Dada: Tidak ditemukan Pemeriksaan Fisik
kelainan - Adanya ikterus
- Abdomen : - Feses berwarna dempul atau
Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran pucat
kanan atas, Turgor Kembali cepat - Urin berwarna hitam atau gelap
 Hepar : Teraba nyata - Tanda-tanda perdarahan
(membesar), Konsistensi Lunak (defesiensi vitamin K)
(normal), Permukaan Licin, Tepi - Hepatomegali atau
Tumpul. hepatosplenomegali
BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm - Massa abdominal, asites

Pemeriksaan Penunjang
 Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan Profil hematologi rutin untuk skrining
dasar
Pemeriksaan penunjang:
1. Tes biokimia hati:
Hematologi
- Fraksi bilirubin serum,
 Hitung Eritrosit 4,3
peningkatan bilirubin direct > 20%
 MCV 77,9
- Kadar aspartat aminotransferanse
 MCHC 35,5
(AST) & Alanin aminotransferase
Faal Hati
(ALT) peningkatan menunjukkan
 Bilirubin Total 18,94 mg/dl
adanya kerusakan sel hati.
 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl
- Alkaline phosphatase (ALP),
 Alkali Phospatase 940 U/I
peningkatan serum alkaline

23
 AST (SGOT) 95 U/I phosphatase terjadi pada
 ALT (SGPT) 218 U/I kolestasis, baik intrahepatik
Imunoserologi maupun ekstrahepatik. Namun
• HBsAg : Negaif peningkatan enzim ini tidak dapat
• IgM anti HAV : Non reactive membedakan antara keduanya.
USG - Gamma-glutamil transpeptidase
• Hepar : Besar dan bentuk (GGT). Peningkatan menunjukkan
dalam batas normal. adanya obstruksi saluran bilier.
Echo parenkim homogen. Interpretasi sederhana untuk
Terlihat rongga dinding-dinding membedakan kausa intrahepatik dan
CBD. ekstrahepatik.
• Ginjal : Besar dan bentuk Kolesta Rasio Rasio Biliru
kedua ginjal normal. Tidak sis ALT/AST ALP/GGT bin
tampak batu. Intrahe +++ + ++
• Lien : Besar dan bentuk patik
normal.
Ekstrah + ++++ +++
• GB : Dinding menebal. Tak
epatik
tampak batu.

2. Tes fungsi sintesis hati: PT, aPTT,

Penatalaksanaan :
- IVFD D5% NaCl 0,45 30
gtt/menit micro
- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3
- Curvit 1 x Cth I
- Urdafalk 3 x 120mg
- Diet M II rendah lemak
albumin, profil kolesterol, profil
glukosa.
3. Kultur bakteri: urine dan/atau darah,
bila ada kecurigaan infeksi berat;
4. Urinalisis, termasuk pemeriksaan
gula pereduksi
5. USG hati dua fase (puasa dan
sesudah makan), biopsi hati
6. Pemeriksaan radiologi:
kolangiongrafi (gold standard untuk
atresia billier)

24
 Penatalaksanaan

Suportif
- Stimulasi asam empedu: asam
ursodeoksikolat 10-30 mg/KgBB
dibagi 2-3 dosis.
- Nutrisi yang adekuat dan
mengandung lemak rantai sedang.
- Vitamin yang larut lemak A 5000-
25000 IU/hari, Vitamin D (kalsitriol
0,05-0,2 µg/KgBB/hari), Vitamin E
25-200 Iu/KgBB/hari, Vitamin K
2,3-5 mg/hari diberikan 2-7
kali/minggu.
- Mineral atau trace element: kalsium
(25-100 mg/KgBB/hari). Fosfat
(25-50 mg/KgBB/hari), Mangan (1-
2 mEq/KgBB/hari), Zink (1
mg/KgBB/hari/oral), Selenium (1-2
µg/KgBB/Hari/Oral), zat besi (5-6
mg/KgBB/Hari/oral).
- Terapi simtomatis untuk gejala
pruritus: difenhidramin 5-
10/KgBB/Hari, hidroksisin 2-5
mg/KgBB/Hari.

(Sumber: Kapita Selekta, Edisi 4,

Cetakan 1, 2014. Principles Of
Antibacterial Therapy)
3. Anamnesis: Hepatitis + Cholestasis e.c
Os datang ke RSHM dengan Cholelithiasis

25
keluhan kuning diseluruh tubuh Anamnesis
dialami sejak ± 2 hari SMRS. Gejala Klinis
Keluhan disertai demam ± 3 hari. - Nyeri hebat mendadak pada
Demam dialami Os terus menerus. epigastrium atau abdomen kuadran
Mual & muntah di hari kedua kanan atas
demam dengan frekuensi 4x/hari. - Nyeri dapat menyebar kepunggung
Muntah berisi yang di makan Os. dan bahu kanan
Os juga mengeluhkan batuk dan - Nyeri dapat berlangsung selama
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berjam-jam atau dapat kambuh
tidak berdahak. Nafsu makan kembali setelah remisi parsial
menurun. - Berkeringat banyak
BAB (-) 2 hari & BAK Normal. - Gelisah
- Nausea dan vomiting
- Riwayat dyspepsia
Pemeriksaan Fisik :
- Intoleransi lemak
- Kulit : Ikterik (+)
- Mata : Sklera ikterik (+)
Pemeriksaan Fisik
- Dada: Tidak ditemukan
kelainan - Nyeri bilier dan obstructive
- Abdomen : jaundice.
Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran - Nyeri tekan pada perut kanan atas
kanan atas, Turgor Kembali cepat yang dapat menyebar sampai
 Hepar : Teraba nyata daerah epigastrium.
(membesar), Konsistensi Lunak - Tanda khas (Murphy’ssign) berupa
(normal), Permukaan Licin, Tepi napas yang terhenti sejenak akibat
Tumpul. rasa nyeri yang timbul ketika
BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm dilakukan palpasi dalam di daerah
 Lien : Tidak teraba subkosta kanan.
Massa : Tidak ditemukan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang: 1. Pemeriksaan darah lengkap,

26
Hematologi Pasien dengan komplikasi
 Hitung Eritrosit 4,3 kolesistitis akut akan
 MCV 77,9 memperlihatkan peningkatan
 MCHC 35,5 lekosit.
Faal Hati 2. Tes fungsi hepar

 Bilirubin Total 18,94 mg/dl - Kadar lipase dan amilase serum.

 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl Pada keadaan kolik bilier kronis

 Alkali Phospatase 940 U/I maupun episodik : kadar dapat

normal.
 AST (SGOT) 95 U/I
- Peningkatan kadar
 ALT (SGPT) 218 U/I
aminotransferase, alkalin
Imunoserologi
fosfatase dan bilirubin : Pada
• HBsAg : Negaif
• IgM anti HAV : Non reactive kasus batu di saluran empedu dan
USG kasus dengan komplikasi
• Hepar : Besar dan bentuk kolesistitis.
dalam batas normal. 3. Pemeriksaan Radiologi
Echo parenkim homogen. Adanya batu kandung empedu bisa
Terlihat rongga dinding-dinding dengan pemeriksaan ultrasonografi
CBD. (USG), cholescintigraphy dan foto
• Ginjal : Besar dan bentuk polos abdomen.
kedua ginjal normal. Tidak
tampak batu. Pengobatan
• Lien : Besar dan bentuk - Hindari makanan tinggi lemak
normal. - Analgetik
• GB : Dinding menebal. Tak - Antibiotik
tampak batu. - Asam empedu oral
Penatalaksanaan : - Tindakan litotripsi
- IVFD D5% NaCl 0,45 30 - Pembedahan
gtt/menit micro
- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 (Patofisiologi sylvia and prince jilid 1,
- Curvit 1 x Cth I p 502)

27
 - Urdafalk 3 x 120mg
- Diet M II rendah lemak

4 Anamnesis: Hepatitis + Cholestasis e.c

Os datang ke RSHM dengan Cholangitis
keluhan kuning diseluruh tubuh Anamnesis
dialami sejak ± 2 hari SMRS. Trias Charcot : Demam, nyeri
Keluhan disertai demam ± 3 hari. epigastrium atau nyeri kuadran
Demam dialami Os terus menerus. kanan atas, ikterik.
Mual & muntah di hari kedua  Riwayat kehamilan dan persalinan
demam dengan frekuensi 4x/hari. ibu (infeksi TORCH)
Muntah berisi yang di makan Os. - Berat badan dan usia gestasi.
Os juga mengeluhkan batuk dan - Riwayat keluhan serupa di keluarga
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk - Riwayat keluhan saat ini: awitan
tidak berdahak. Nafsu makan jaundice, warna feses dan urin,
menurun. riwayat pengobatan, nutrisi
BAB (-) 2 hari & BAK Normal. parenteral, perdarahan, riwayat
pemberian makanan, adanya diare
Pemeriksaan Fisik : dan muntah.
- Kulit : Ikterik (+) - Warna urine hitam atau gelap
- Mata : Sklera ikterik (+) - Riwayat feses dempul
- Dada: Tidak ditemukan
kelainan (Sumber: Kapita Selekta, Edisi 4,
- Abdomen : Cetakan 1, 2014. Principles Of
Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran Antibacterial Therapy)
kanan atas, Turgor Kembali cepat
 Hepar : Teraba nyata Pemeriksaan Fisik
(membesar), Konsistensi Lunak Pada pemeriksaan fisik dapat
(normal), Permukaan Licin, Tepi ditemukan adanya
Tumpul. - Nyeri abdomen terutama di

28
 BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm epigastrium atau hipokondrium
kanan,
 Lien : Tidak teraba - Ikterus, dan
Massa : Tidak ditemukan - Demam.
- Dapat juga menunjukkan adanya
Pemeriksaan penunjang: penurunan kesadaran, hipotensi,
Hematologi takikardi dan hepatomegali.
 Hitung Eritrosit 4,3
 MCV 77,9
Pemeriksaan Penunjang
 MCHC 35,5
1.Pemeriksaan Laboratorium
Faal Hati
- Tinja biasanya mengandung
 Bilirubin Total 18,94 mg/dl
sterkobilinogen, walaupun dalam
 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl
jumlah sedikit
 Alkali Phospatase 940 U/I
- Urine mengandung urobilinogen
 AST (SGOT) 95 U/I
berlebihan dan bilirubin, bila
 ALT (SGPT) 218 U/I
penderita mengalami ikterus
Imunoserologi
- Pada darah tepi ditemukan
• HBsAg : Negaif
lekositosis
• IgM anti HAV : Non reactive
- Pada pemeriksaan tes faal hati ;
USG
Serum bilirubin konjugasi
• Hepar : Besar dan bentuk
menaik antara 10-30 mg %
dalam batas normal.
- Demikian juga terdapat kenaikan
Echo parenkim homogen.
alkali fosfatase dalam serum
Terlihat rongga dinding-dinding
- Bila terdapat sumbatan pada
CBD.
duktus pankreatikus terjadi
• Ginjal : Besar dan bentuk
kenaikan serum amilase.
kedua ginjal normal. Tidak
2.Ultrasonografi
tampak batu.
- Akan tampak pelebaran duktus
• Lien : Besar dan bentuk
koledokus dan
normal.
- Pelebaran duktus hepatikus dan
• GB : Dinding menebal. Tak

29
 tampak batu. intrahepatikus, serta pembesaran
kandung empedu.
Penatalaksanaan :
3.Pemeriksaan CT
- IVFD D5% NaCl 0,45 30
- Gambaran obstruksi yaitu terlihat
gtt/menit micro
dilatasi saluran empedu intra dan
- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3
ekstrahepatik serta pembesaran
- Curvit 1 x Cth I
kandung empedu.
- Urdafalk 3 x 120mg
4.Foto polos abdomen
- Diet M II rendah lemak
- Jarang dapat membantu
diagnosis, hanya bila ditemukan
batu radioopak yang mungkin
sebagai penyebab kolangitis.
5.Biopsi Aspirasi Hati
- Hanya dilakukan bila ikterusnya
tidak diketahui sebabnya.

Penatalaksanaan:
2. Antibiotika (Sesuai biakan kuman)
- Ampisilin 100-200
mg/kgBB/24jam dibagi dalam 4-
8 jam IV dan aminoglikosid
misalnya tobramisin.
- Bila 24 jam tidak respon,
kemungkinan kuman anerob
sebagai penyebabnya, dapat
diberikan klindamisin atau
metronidazol.
3. Mengurangi obstruksi biliaris.
- PTC dilanjutkan dengan PTCD
(Percutaneous Transheaptic
Cholangio Drainage).

30
4. Memberikan infus untuk
mengimbangi keseimbangan cairan
dan elektrolit.
5. Menghilangkan penyebab
Obstruksi.
- Pembedahan.

( Sumber : Gastroenterologi,
Prof.DR.dr. Sujono Hadi, 2013 )

31
32