RESUME KEPERAWATAN GAWAT KRITIS

PADA Tn.H DENGAN KASUS CHF

DI HCU RSMS

DISUSUN OLEH :

NAMA : Erna Nur Hasanah

NIM : P1337420216025
TINGKAT : 3A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 RESUME KEPAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny.S DENGAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
DI HCU RSMS

Nama Pengkaji : Erna Nur Hasanah

NIM : P1337420216025
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2019
Waktu Pengkajian : 21.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Smp
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Banyumas
Agama : Islam
Diagnosa medis : CHF

2. Pengkajian Primer
a. Breath
- Terpasang alat bantu nafas nasal dengan kecepatan 4 liter
- RR: 25x/menit
- SpO2: 99%
b. Blood
- TD: 156/107mmHg
- HR: 88X/menit
- Capillary refil: < 3 detik
c. Brain
- GCS: E4M6V5
- Pupil mata; isokor
- Rangsangan terhadap cahaya: +
d. Bowel
- Peristaltic usus 16x/menit
- Cairan enteral: 200
- Cairan parental: 250
- Diit: makanan lembek, tidak terpasang NGT
 e. Blader
- Urine: 250 ml
- Warna: kekuningan
- Terpasang DC
f. Bone
Tidak ada fraktur, tidak ada dekubitus
3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama :
DS : sesak nafas, dan nyeri dada
DO : Pasien tampak lemah
b. Riwayat kesehatan : Sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit yang
sama
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : composmentis
TTV : - TD : 156/107mmHg
- RR : 25x/menit
- N : 88x/menit
- S : 36,6ºC
d. Head to toe
Kepala : Bentuk meshocepal, rambut cukup bersih
Mata : Isokor, ukuran 2mm, ada reflex cahaya konjungtiva
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Telinga : Tidak ada benda asing, simetris
Mukosa : kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
Dada : Bagian kanan dan kiri simetris
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Kulit : Turgor cukup bagus
Ekstermitas :Tangan kanan terpasang infus

B. ANALISA DATA
No DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : keluarga ppasien mrngatak Pola nafas tidak
pasien sesak nafas dan nyeri di efektif
bagian dada kiri
DO : Pasien tampak lemah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif .
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan system syaraf pusat
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX NOC NIC
Gangguan NOC : Perfusi jaringan : perifer NIC : Perawatan sirkulasi
perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan insufisiensi vena
jaringan selama 1x2 jam diharapkan anggota  Ubah posisi pasien
serebral b.d gerak pasien dalam batas normal dengan setiap 2 jam sekali
stroke kriteria hasil :  Dukung latihan
Indikator Awal Tujuan ROM pasif dan
Pengisian kapiler jari 1 5 aktif pada
kaki ekstermitas
Tekanan darah 1 5  Berikan obat
dengan kolaborasi
sistolik 1 5
tim medis
Tekanan darah
diastolic 1 5 NIC : Terapi oksigen
Kelemahan otot  Lakukan
pemasangan infus

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

E. IMPLEMENTASI
Dx Implementasi Respon pasien Paraf
Gangguan - Melakukan - Pasien tidak respon
perfusi pemasangan infus
jaringan - Memantau keadaan - Pasien tidak respon
serebral umum pasien
b.d stroke - Mengubah posisi - Pasien tidak kooperatif
pasien setiap 2 jam
sekali
- Melakukan gerakan - Pasien tidak kooperatif
ROM aktif dan pada
ekstermitas
- Memberikan obat - Pasien tidak respon
injeksi - Pasien sedikit merespon
- Memberikan
pemasangan NGT

F. EVALUASI
Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan
selasa, 15 Januari Gangguan perfusi S : Pasien tidak sadarkan diri
2018 jaringan serebral O : Pasien tampak lemah
b.d A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Pengisian 1 5 1
kapiler jari
kaki
Tekanan 1 5 1
darah sistolik
Tekanan 1 5 1
darah
diastolic
Kelemahan 1 5 1
otot

P : Lanjutkan intervensi
- Pantau keadaan umum pasien
- Kolaborasi dengan dokter
- Manajemen obat