PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 -3524011
S U R A B A Y A 60174

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/2927/204/2019
TENTANG
PESERTA SELEKSI YANG MENGUNDURKAN DIRI ATAU DIANGGAP MENGUNDURKAN
DIRI DAN PESERTA SELEKSI YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)
PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan
Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018,
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan PNS,
Pengumuman Nomor 810/6865/204/2018 Tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018, dan Pengumuman Nomor
810/1026/204/2019 Tentang Pengumuman Hasil Akhir Integrasi Nilai SKD-SKB Seleksi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
2018 disebutkan bahwa:
1. Pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi dilakukan Pejabat
Pembina Kepegawaian (PPK) atau pejabat lain yang ditunjuk di bidang kepegawaian,
dengan ketentuan kebenaran data dalam daftar riwayat hidup peserta seleksi yang
bersangkutan, dengan ketentuan antara lain data yang telah ditulis sesuai dengan ijazah,
surat pernyataan, bukti pengalaman kerja dan data lain sebagaimana yang telah
dipersyaratkan.
2. Untuk menggantikan peserta seleksi yang mengundurkan diri atau dianggap
mengundurkan diri karena tidak menyampaikan kelengkapan dokumen dalam batas waktu
yang ditentukan atau meninggal dunia, PPK mengambil nama peserta seleksi urutan
selanjutnya dari peringkat tertinggi sesuai hasil integrasi nilai SKD dan SKB pada
lowongan formasi jabatan dan ditetapkan dengan keputusan PPK yang dilaporkan secara
tertulis kepada Ketua Panitia Seleksi Nasional Pengadaan PNS serta diumumkan kepada
masyarakat melalui website instansi, surat kabar, papan pengumuman, dan/atau bentuk
lain yang memungkinkan.
3. Pelamar lulusan terbaik berpredikat dengan pujian (Cumlaude) adalah Calon pelamar
yang merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat dengan
pujian (cumlaude) dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program
Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan.
4. Tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan
keahliannya. Pendaftaran CPNS 2018 dimulai Tanggal 28 September 2018 s/d
15 Oktober 2018.
5. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian
mengundurkan diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta yang
memiliki peringkat terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat.
6. Peserta Seleksi harus Memenuhi Ketentuan:
- Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan
dan diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) serta memperoleh Surat
Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
- Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan peserta tidak melengkapi data dan
dokumen, maka peserta tersebut dinyatakan gugur/mengundurkan diri.
- Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya
pengumuman kelulusan hasil akhir, diketahui terdapat keterangan/data/dokumen yang
tidak sesuai/tidak benar sebagaimana persyaratan yang ditentukan, Panitia Seleksi
dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan.
7. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan
dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan
tidak benar, maka Pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut.
8. Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan hasil integrasi nilai SKD dan SKB oleh Panitia
Seleksi Nasional.

Setelah dilakukan verifikasi dan validasi pada pemberkasan yang dilaksanakan tanggal 8-15
Januari 2019, terdapat:
1. Sebanyak 3 (tiga) orang mengundurkan diri, disertai dengan surat pernyataan
pengunduran diri dari yang bersangkutan.
2. Sebanyak 4 (empat) orang tidak hadir dan dinyatakan mengundurkan diri.
3. Sebanyak 18 (delapan belas) orang tidak memenuhi persyaratan sesuai dengan
ketentuan.
dan keseluruhan tersebut dinyatakan TIDAK LULUS, dengan rincian sebagai berikut:
1. Daftar nama peserta yang mengundurkan diri:
No No. Peserta Nama Jabatan Penempatan
1. 65009230000573 Nadya Primadian Teknik Jalan dan Dinas Pekerjaan Umum
Jembatan Ahli Pertama Bina Marga
Sesuai surat pengunduran diri, ditandatangani yang bersangkutan tanggal 16 Januari 2019
2. 65001130004166 Mahatma Putra Guru Teknik SMKN 1 Purwosari
Badramurti Mekatronika Ahli Pasuruan
Pertama
Sesuai surat pengunduran diri, ditandatangani yang bersangkutan tanggal 16 Januari 2019
3. 65001230015295 Sari Kemaladini Dokter Gigi Ahli RSUD Dr. Soedono
Pertama Madiun
Sesuai surat pengunduran diri, ditandatangani yang bersangkutan tanggal 17 Januari 2019
2. Daftar nama peserta yang tidak melakukan pemberkasan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan, dan dianggap mengundurkan diri:
No No. Peserta Nama Jabatan Penempatan
1. 65001230015321 Nurul Azizah Dokter Spesialis Syaraf Ahli RS Paru Dungus
Pertama Madiun
2. 65001130002299 Muhammad Dokter Spesialis Anak Ahli RS Jiwa Menur
Irawan Pertama Surabaya
3. 65001230022057 Ari Rosita Dokter Gigi Spesialis Gigi RSUD Dr. Soedono
Irmawati Anak Ahli Pertama Madiun
4. 65001120000613 Sinung Cahyo Teknisi Jaringan Instalasi RSUD Dr. Soedono
Nugroho Madiun

3. Daftar nama peserta dengan kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi tidak
sesuai dengan sebagaimana yang telah dipersyaratkan:
No.
No. Nama Jabatan Penempatan Persyaratan Alasan TMS
Peserta
1. 65001130 Mucham Guru Teknik SMKN 2 S-1 Teknik D-IV Teknik
017999 ad Pengelasan Tulungagung Mesin Pengelasan
Asyhari Ahli Pertama
2. 65001230 Azimatul Psikologi RSUD DR. Tenaga STR ybs. diterbitkan
028411 Munawar Klinis Ahli Soedono Kesehatan tanggal 28/11/2018
oh Pertama Madiun harus (setelah masa
memiliki STR pendaftaran)
Tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya,
pada saat masa pendaftaran: 28/9/2018 s.d 15/10/2018
3. 65009230 Syamsiat Guru SMAN 2 Cumlaude Lulus 14/8/2012
000282 us Matematika Sidoarjo
Sholicha Ahli Pertama Akreditasi Akreditasi Kampus
h Kampus dan Unesa B (Periode
Prodi A saat 7/3/2008 s.d
lulus 7/3/2013)
4. 65009230 Riska Guru SMAN Cumlaude Lulus 27/1/2012
000287 Febriyan Ekonomi Ahli Taruna Nala
awati Pertama Malang Akreditasi Akreditasi Kampus
Kampus dan Universitas Negeri
Prodi A saat Malang B (Periode
lulus 10/1/2009 s.d
10/1/2014)
5. 65009230 Aaisyah Guru Tata SMKN 2 Cumlaude Lulus 12/8/2016
000701 Boga Ahli Tuban
Pertama Akreditasi Akreditasi Prodi B,
Kampus dan S.1 Pendidikan Tata
Prodi A saat Boga, Universitas
lulus Negeri Malang
(Periode 29/09/2011
s.d 29/09/2016)
6. 65009230 Talita Guru Tata SMKN 2 Cumlaude Lulus 30/1/2013
000090 Azura Boga Ahli Tuban
Xavier Pertama Akreditasi Akreditasi Kampus
Kampus dan Universitas
Prodi A saat Pendidikan Indonesia
lulus B (Periode 3/2/2012
s.d 3/2/2017)
7. 65009230 Rika Guru SMKN 2 Cumlaude Lulus 10/11/2015
000064 Wardian Multimedia Magetan
a Ahli Pertama Akreditasi Akreditasi Prodi B
Kampus dan
Prodi A saat
lulus
Akreditasi Prodi B, S.1 Sistem Informasi STMIK STIKOM Bali, sesuai SK BAN-PT RI Nomor:
251/SK/BAN-PT/Akred/S/IV/2015 Tanggal 10 April 2015 (tertera dalam ijazah ybs.)
 No.
No. Nama Jabatan Penempatan Persyaratan Alasan TMS
Peserta
8. 65009230 Nurul Guru SMKN 1 Cumlaude Lulus 10/9/2016
000024 Maimuna Perbankan Pamekasan
h Ahli Pertama Akreditasi Akreditasi Prodi B,
Kampus dan S.1 Pendidikan
Prodi A saat Ekonomi Universitas
lulus Jember (Periode
16/09/2011 s.d
16/09/2016)
9. 65009230 Septianis Guru SMAN 1 Cumlaude Lulus 31/8/2012
000707 a Geografi Ahli ngawi
Anggun Pertama Akreditasi Akreditasi Kampus
Perwitas Kampus dan Universitas Negeri
ari Prodi A saat Malang B (Periode
lulus 10/1/2009 s.d
10/1/2014)
10. 65009130 Adi Pengelola Badan Cumlaude Lulus 26/8/2014
000196 Hendri Teknologi Penanggulan
Wijaya Informasi gan Bencana Akreditasi Akreditasi Prodi B,
Daerah Kampus dan S.1 Teknik Informatika
Prodi A saat Unmuh Malang
lulus (Periode 30/04/2009
s.d 30/04/2014)

dan Akreditasi Prodi C

(Periode 26/09/2014
s.d 26/09/2019)
11. 65009230 Athfiyatul Guru SMAN 3 Predikat Ybs lulusan dengan
000383 Fatati Antropologi Probolinggo Cumlaude predikat Sangat
Ahli Pertama Memuaskan (masa
studi > 4 tahun)
Sesuai Peraturan Rektor UNAIR Nomor 51 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Nomor 27 Tahun 2018 Tentang Pedoman Pendidikan UNAIR, disebutkan: predikat dengan
pujian untuk S.1 diberikan dengan memperhatikan masa studi paling lama 4 tahun.
12. 65009230 Uun Guru Agama SMAN 16 Cumlaude Lulus 10/3/2012
000253 Sulaiha Islam Ahli Surabaya
Pertama Akreditasi Akreditasi Kampus
Kampus dan Universitas Islam
Prodi A saat Negeri Sunan Ampel
lulus B (Periode:
24/10/2015 s/d
24/10/2020)
13. 65009230 Tulus Guru Desain SMKN 1 Cumlaude Lulus: 22/6/2012
000154 Nur Komunikasi Surabaya
Yuliarini Visual Ahli Akreditasi Akreditasi Kampus
Rahayu Pertama Kampus dan dan Prodi B
Prodi A saat
lulus
Universitas Negeri Malang, Akreditasi Kampus B (Periode: 1/10/2009 s/d 10/1/2014),
Keputusan BAN-PT Nomor: 017/BAN‐PT/Ak‐II/Inst/I/2009B
Akreditasi Prodi B, S-1 Desain Komunikasi Visual, (Periode: 1/102009 s/d 10/1/2014)
Keputusan BAN-PT Nomor: 017/BAN‐PT/Ak‐II/Inst/I/2009
14. 65009230 Puji Guru Biologi SMAN 1 Cumlaude Lulus: 29/12/2016
000465 Jayanti Ahli Pertama Krembung
Sidoarjo Akreditasi Akreditasi Kampus B
Kampus dan
Prodi A saat
lulus
Universitas Negeri Surabaya, Akreditasi Kampus B, (Perioide: 21/02/2013 s.d 21/02/2018)