BAB 2

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki, usia 23 tahun, datang ke poliklinik bagian Neurologi RSUP Dr.
M. Djamil Padang pada tanggal 24 November 2016 dengan :

ANAMNESIS :
Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Lokasi nyeri dirasakan di kepala sebelah kiri hingga depan.
 Nyeri kepala dirasakan bersifat seperti ditekan. Nyeri timbul setiap saat dan mengganggu
aktifitas harian pasien.
 Nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat. Nyeri kepala awalnya berkurang dengan
meminum obat penghilang nyeri kepala (Panadol®). Tetapi nyeri terus muncul beberapa
saat setelah meminum obat.
 Nyeri dirasakan bertambah saat kelelahan.
 Pasien seorang yang bekerja kantoran yang bekerja didepan layar komputer sekitar 8 jam
dalam sehari, pasien telah mencoba mengurangi frekuensi melihat layar komputer tetapi
nyeri kepala tidak berkurang.
 Pandangan ganda, kebas sesisi wajah, kebas di sekitar mulut, bicara pelo, kelemahan
anggota gerak, gangguan pendengaran, dan gangguan penciuman tidak ada.
 Demam tidak ada
 Batuk pilek tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.
Riwayat hipertensi, DM, stroke dan penyakit jantung tidak ada.
Alergi obat tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala yang sama.
 Riwayat hipertensi, DM, stroke, dan penyakit jantung tidak ada.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien bekerja sebagai karyawan kantor.
Pasien belum menikah.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan Umum : Sedang Nadi : 86 kali/menit
Kesadaran : Composmentis Irama : Teratur
Kooperatif : (+) Pernapasan : 19 kali/menit
Keadaan Gizi : Normoweight Tekanan darah :130/80mmHg
Tinggi Badan : 168 cm Suhu : Afebris
Berat Badan : 65 kg
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila, dan inguinal.
Thorak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dengan kanan.
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Korpus Vertebrae
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
Palpasi : tidak ditemukan kelainan

II. Status Neurologikus

Skala Koma Glasgow : E4M6V5 (15)
A. Tanda rangsanganselaput otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)
Tanda Kernig : (-/-)
B. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)
Pupil : isokor, bentuk bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya (+/+)
C. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I Olfaktorius
Penciuman Kanan Kiri
 Subjektif Baik Baik
 Objektif dengan Baik Baik
Bahan

N. II Optikus
Penglihatan Kanan Kiri
 Tajam penglihatan 5/5 5/5
 Lapangan pandang Baik Baik
 Melihat warna Baik Baik
 Funduskopi Tidak dikerjakan

N. III Okulomotorius
Kanan Kiri
 Bola Mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Ke segala arah Ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/endolftalmus (-) (-)
Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Reflek Cahaya (+) (+)
 Reflek akomodasi (+) (+)
 Reflek konvergensi Baik Baik

N. IV Troklearis
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah (+) (+)
Sikap bulbus Lurus Lurus
Diplopia (-) (-)

N. V Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
 Membuka mulut (+) (+)
 Menggerakkan rahang (+) (+)
 Menggigit (+) (+)
 Mengunyah (+) (+)
Sensorik
 Divisi ophtalmika
- Reflek Kornea (+) (+)
- Sensibilitas Baik Baik
 Divisi maksila
 - Reflek masseter (+) (+)
- Sensibilitas Baik Baik
 Divisi mandibula
- Sensibilitas Baik Baik

N.VI Abdusen
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral (+) (+)
Sikap bulbus Lurus Lurus
Diplopia (-) (-)

N. VII Fasialis
Kanan Kiri
Raut wajah Tidak ada deviasi
Sekresi air mata Baik Baik
Fisura palpebra Ada Ada
Menggerakkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/Bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Sensasi lidah 2/3 (+) (+)
Hiperakusis (-) (-)

N. VIII Vestibularis
Kanan Kiri
Suara berisik (+) (+)
Detik arloji (+) (+)
Rinne Test (+) (+)
Weber test Sama kanan dan kiri
Schwabach test Sama dengan pemeriksa
  Memanjang (-) (-)
 Memendek (-) (-)
Nistagmus
 Pendular (-) (-)
 Vertikal (-) (-)
 Siklikal (-) (-)
Pengaruh posisi kepala Tidak ditemukan kelainan

N. IX Glossopharingeus
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Baik
Reflek Muntah/Gag reflek (+)

N. X Vagus
Kanan Kiri
Arkus faring Tidak ada deviasi
Uvula Di tengah
Menelan (+)
Artikulasi Jelas
Suara Jelas
Nadi 86 kali/menit, teratur, kuat angkat

N. XI Aksesorius
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+)
Menoleh ke kiri (+)
Mengangkat bahu ke (+)
kanan
Mengangkat bahu ke kiri (+)
XII Hipoglosus
 Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah dijulurkan Tidak ada deviasi
Tremor (-)
Fasikulasi (-)
Atrofi (-)

D. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Dalam batas normal
Duduk Dapat dilakukan
B. Berdiri dan Gerakan Dalam batas normal
berjalan spontan
Tremor (-)
Atetosis (-)
Mioklonik (-)
Korea (-)
C. Ekstrimitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

E. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Baik
Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
 Pengenalan rabaan Baik

F. Sistem Refleks
1. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbamgkis Tidak Tidak Triseps (++) (++)
dilakukan dilakukan
Laring Tidak Tidak APR (++) (++)
dilakukan dilakukan
Masseter Tidak Tidak KPR (++) (++)
dilakukan dilakukan
Dinding perut Tidak Tidak Bulbokavernosu Tidak Tidak
dilakukan dilakukan s dilakukan dilakukan
 Atas Cremaster Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
 Tengah Sfingter Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
 Bawah
2. Patologis
Lengan (-) (-) Tungkai (-) (-)
Hoffman- (-) (-) Babinsky (-) (-)
Tromner
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

G. Fungsi Otonom
  Miksi : dalam batas normal
 Defekasi : dalam batas normal
 Sekresi Keringat : dalam batas normal

H. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda dementia
 Reaksi bicara Dalam batas  Reflek glabella (-)
normal
 Fungsi intelek Rata-rata normal  Reflek snout (-)
 Reaksi emosi Dalam batas  Reflek (-)
normal mengisap
 Reflek (-)
memegang
 Reflek (-)
palmomental

Pemeriksaan lain : Pericranial tenderness (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
 Rutin : tidak diperiksa
 Kimia klinik : tidak diperiksa
 Urine : tidak diperiksa
 Feses : tidak diperiksa

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Trans Cranial Dopler

DIAGNOSIS :
#Diagnosis klinis : Cephalgia
#Diagnosis topik :-
#Diagnosis etiologi : Migrain tanpa aura
Diagnosis Sekunder : (-)

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Migrain dengan aura

PROGNOSIS
Bonam.

TERAPI
#Umum/suportif
 Istirahat.
 Edukasi kurangi stress.

#Khusus
 Ketoprofen 3 x 1
 Lansoprazol 1x 30 mg
 Ergotamin 1 x 1 mg

BAB 3
DISKUSI
 Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 23 tahun datang ke Poliklinik
Neurologi RSUP DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinis Cephalgia jenis Migrain tanpa
aura.
Dari anamnesis didapatkan nyeri kepala yang semakin memberat sejak 2 minggu
SMRS.Nyeri kepala secara terus menerus, dirasakan kepala sebelah kiri dan depan, dan seperti
ditekan-tekan. Nyeri timbul setiap saat dan sepanjang hari. Nyeri dirasakan berkurang dengan
istirahat, serta minum obat tetapi tidak berapa lama nyeri diraskan kembali. Pandangan ganda,
kebas seisi wajah, kebas di sekitar mulut, bicara pelo, dan kelemahan anggota gerak tidak ada.
Demam, batuk pilek tidak ada. Riwayat Hipertensi, DM, sakit jantung, stroke tidak ada.
Berdasarkan keluhan pasien tersebut, maka dapat dipikirkan diagnosis berupa Migrain tanpa
aura/dengan aura, cephalgia tension type headache, cephalgia ec suspek SOL, dan gangguan
somatisasi.
Pemeriksaan neurologis didapatkan tidak ada defisit neurologi berupa kelainan nervus
kranialis, motorik, sensorik, dan otonom pada pasien ini. Pemeriksaan lainnya berupa pemeriksaan
pericranial tenderness menunjukkan hasil yang negatif. Diagnosis Migrain tanpa aura dapat
ditegakkan pada pasien ini karena nyeri kepala bersifat tidak luas, nyeri kepala terjadi terus-
menerus, dan ditemukan pericranial tenderness (-).
Terapi umum pada pasien ini adalah istirahat cukup dan edukasi untuk mengurangi stres.
Untuk terapi khusus pasien diberikan ketoprofen 3x1, lansoprazol 1x30 mg, ergotamin 1x1 mg.