NAMA FKTP :
ALAMAT :
TANDA
DIRUJUK KE RUJUK BALIK
NO TGL PELAYANAN NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA NO. TELP/HP DIAGNOSA RUJUK TACC TANGAN
PEMERIKSAAN ITEM OBAT POLI DARI POLI PESERTA
DAN TINDAKAN LABORATORIUM (YA/TDK)