Page 1 of 2

FORMULIR PENDAFTARAN
YOULEAD

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Tinggi / berat badan : ……………………………………………………………………………………………
Hobi / kegemaran : ……………………………………………………………………………………………
Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………………
Golongan darah : ……………………………………………………………………………………………
Asal suku : ……………………………………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………
Asal SMA : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Email : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Facebook : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Twitter : ……………………………………………………………………………………………
Universitas : ……………………………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………
IPK : ……………………………………………………………………………………………
Skor TOEFL/IELTS : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Kos : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Asal : …………………………………………………………………………………………….
…..............................................................................................
………………………………….....................................................................................................................
........................................................

DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga )

No. Nama Status Dalam Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *
Keluarga (wajib diisi)
1
2
3
4
5
6
7
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )

RIWAYAT PENDIDIKAN
No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus
1 SD
2 SMP/Sederajat
3 SMA/Sederajat
 Page 2 of 2

DATA PRESTASI Akademik/Non Akademik

No. Kegiatan Peringkat

1
2
3
4
5

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Level Jabatan Tahun Kepengurusan
Organisasi (eg: Januari-Desember
2019)
1
2
3
4
5

TULISAN YANG DIMUAT DI MEDIA/ DITERBITKAN DALAM BENTUK BUKU

No. Judul tulisan/BUKU Dimuat/Diterbitkan Tahun dimuat
1
2
3
4
5

Aktivitas Sosial Di Masyarakat

Ceritakan pengalaman anda yang paling berharga tentang aktivitas social anda di masyarakat:
……………………………………………..............................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

………………………,2019

(……………………………………)