A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam :
No. Medrec :
Alamat :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Jenis pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
1). Alasan masuk rumah sakit
2). Keluhan saat di kaji
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan Umum
1). Penampilan :
2). Kesadaran :
b. Tanda – tanda vital
1). Tekanan Darah : MmHg
2). Nadi : X/menit
3). Respirasi : X/Menit
4). Suhu : °C
c. Antropometri
a). BB : kg
b). TB : cm
c). IMT : BB = ..... = ...... (Status gizi ........)
(TB)2 (......)
4. Pemeriksaan fisik khusus sistem indera .........
5. Pemeriksaan penunjang
6. Terapi medik
B. Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif Pengkajian Fisik Diagnosa Keperawatan Intervensi Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam :
S:
O:
A:
P: