Anda di halaman 1dari 4

FORMAT RESUME POLIKLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH AKPER RS. CIMAHI

POLIKLINIK TGL/PARAF CI KLINIK NILAI

Nama Mahasiswa : ……………………………..


NIM : ..............................................
TINGKAT/SMT : ..............................................

RESUME KASUS PADA TN/NY/SDR/NN............. DENGAN GANGGUAN SISTEM


................ AKIBAT ............ DI POLIKLINIK .............. RUMKIT TK.II 03.05.01
DUSTIRA
TANGGAL : ............................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam :
No. Medrec :
Alamat :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Jenis pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
1). Alasan masuk rumah sakit
2). Keluhan saat di kaji
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan Umum
1). Penampilan :
2). Kesadaran :
b. Tanda – tanda vital
1). Tekanan Darah : MmHg
2). Nadi : X/menit
3). Respirasi : X/Menit
4). Suhu : °C
c. Antropometri
a). BB : kg
b). TB : cm
c). IMT : BB = ..... = ...... (Status gizi ........)
(TB)2 (......)
4. Pemeriksaan fisik khusus sistem indera .........
5. Pemeriksaan penunjang
6. Terapi medik
B. Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif Pengkajian Fisik Diagnosa Keperawatan Intervensi Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam :
S:
O:
A:
P:

Data Objektif Data Penunjang