FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT

KEPADA KOMITE MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

: ......
UNIT
JUDUL INDIKATOR : ...... ( Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
AREA dalam 24 jam – area klinis )
BULAN : ......
TAHUN : ......
AREA MONITORING : ...... ( Rawat jalan / Rawat inap / IGD / dll )
SUMBER DATA : ...... (Check list / rekam medis / asesmen pasien jatuh / dll)
SAMPEL SIZE : ...... (Populasi > 1000 = sampel 10 % ; populasi ≥ 100 =
sampel 30 % ; populasi < 100 = sampel 100 %)

TANGGAL TABULASI JUMLAH INDIKATOR TABULASI JUMLAH INDIKATOR

NUMERATOR DENUMERATOR
(SESUAI DENGAN FORMULA) (SESUAI DENGAN FORMULA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...
30
JUMLAH

VERIFIKATOR SENDAWAR, ...... ....... 2018

INDIKATOR MUTU UTAMA / PENANGGUNG JAWAB/
INDIKATOR MUTU UNIT KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALASI/
PENANGGUNG JAWAB UNIT

(.....................................................) (.....................................................)
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT (KABAG/ KASI/ KEPALA INSTALASI
- PENANGGUNG JAWAB UNIT TERKAIT) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Unit :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator / Denumerator X 100 %
Target : % satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI
Analisis Unit : (Tercapai / Tidak tercapai dan Usulan)

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Rekomendasi :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
SENDAWAR, ....................... 2018
PENANGGUNG JAWAB INDIKATOR MUTU
KEPALA BAGIAN / KASI / KEPALA INSTALASI VERIFIKATOR KOMITE MUTU
PENANGGUNG JAWAB UNIT

(........................................................) (........................................................)
FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU

FORM C
REKAPITULASI INDIKAKTOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
UNIT :...........
JUDUL INDIKATOR : ............
JENIS : INDIKATOR UTAMA / INDIKATOR MUTU UNIT

NO u JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE- ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H

KETERANGAN :
U : Unit ∑HCT : Rerata hasil capaian target
JL : Jenis layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul indikator mutu ATB : Analisa tri bulan
F : Formula TL : Tindak lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

SENDAWAR, ……………………..2018

PENAGGUNG JAWAB INDIKATOR MUTU

KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALSI KOMITTE MUTU
PENANGGUNG JAWAB UNIT

(……………………………………) (…………………………………)
 RISK REGISTER
NO. KATEGORI DAMPAK PROBABILITAS SKOR TINGKAT RISIKO RANGKING TINDAKAN BIAYA
RISIKO (DxP) RISIKO PENCEGAHAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E / MITIGASI
 PENGKAJIAN RISIKO

UNIT KERJA :
TANGGAL :

NO IDENTIFIKAS DAMPAK PROBABILITAS SKOR TINGKAT RISIKO RANGKING TINDAKAN REKOMENDASI BIAYA PENANGGUNG
. I RISIKO (DxP) RISIKO YANG TINDAKAN LAIN JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E SUDAH (CANTUMKAN
ADA TANGGAL)
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA (MODEL 1)
UntukBandsRisiko BIRU/ HIJAU

PenyebablangsungInsiden :

Penyebab yang melatarbelakangi :

Rekomendasi : PenanggungJawab : Tanggal :

Tindakan yang di PenanggungJawab : Tanggal :

lakukan :

Manajer/KepalaBagian/kepala Unit
Nama : ---------------- TanggalMulaiInvestigasi : ------------------
Tandatangan -- TanggalSelesaiInvestigasi : ------------------
: ----------------
--

ManajemenRisiko/ InvestigasiLengkap : ________ YA/TIDAK Tanggal :

Ketua KPP.RS ________
InvestigasisetelahGradingUlang : Hijau/Kuning/Merah
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA (MODEL 2)
Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi Penanggung
Tanggal
Jawab

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Nama : Tanggal Mulai Investigasi :

Tanda Tangan Tanggal Selesai Investigasi :

:.....................................................

Investigasi Lengkap : YA /TIDAK Tanggal :

Manajemen
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Risiko
Investigasi setelah Grading ulang : HIJAU / KUNING / MERAH