Bed Side Teaching

PITIRIASIS VERSIKOLOR

Oleh :

Shafira Aghnia 1840312281

Preseptor:

Dr. dr. Satya Wydya Yenny, SpKK(K), FINSDV, FAADV

dr. Tutty Ariani, SpDV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL PADANG

2018
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Pitiriasis versikolor (PV) atau lebih dikenal dengan panu adalah infeksi jamur

superfisial yang ditandai perubahan pigmen kulit akibat kolonisasi stratum

korneum oleh jamur lipofilik dimorfik dari flora normal kulit, Malassezia furfur.

Malassezia menghasilkan berbagai senyawa yang mengganggu melanisasi

menyebabkan perubahan pigmentasi kulit.1

1.2 Epidemiologi

Pitiriasis versikolor lebih sering terjadi di daerah tropis dan mempunyai

kelembaban tinggi. Tidak terdapat perbedaan berdasarkan jenis kelamin, tetapi

terdapat perbedaan kerentanan berdasarkan usia, yakni sering pada remaja dan

dewasa muda.2 Walaupun kelainan kulit lebih terlihat pada orang berkulit gelap,

namun angka kejadian pityriasis versikolor sama di semua ras. Beberapa

penelitian mengemukakan angka kejadian pada pria dan wanita dalam jumlah

yang seimbang. Di Amerika Serikat, penyakit ini banyak ditemukan pada usia 15-

24 tahun, dimana kelenjar sebasea (kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Angka

kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan.

1.3 Etiologi

PV disebabkan oleh Malassezia spp., ragi bersifat lipofilik yang merupakan

flora normal pada kulit. Jamur ini bersifat dimorfik, bentuk ragi dapat berubah

1
menjadi hifa. Dahulu, disebut sebagai Pityrosporum (terdiri atas P. ovale dan P.

orbiculare), tetapi kemudian mengalami reklasifikasi sebagai genus Malassezia.

Sifat lipofilik menyebabkan ragi ini banyak berkolonisasi pada area yang kaya

sekresi kelenjar sebasea. Pada sebuah studi, dikatakan bahwa M. sympodialis dan

M. furfur merupakan predominan dari PV. 2

1.4 Patogenesis

Malassezia furfur dapat dikultur dari kulit yang terinfeksi maupun yang

normal dan dianggap bagian dari flora normal, terutama di daerah tubuh manusia

yang kaya dengan sebum. Hasil peningkatan kelembaban, suhu dan ketegangan

CO2 tampaknya menjadi faktor penting yang berkontribusi terhadap infeksi.

Malassezia furfur adalah dimorfik, organisme lipofilik yang tumbuh secara in

vitro hanya dengan tambahan asam lemak C12-C14 seperti minyak zaitun dan

lanolin. Dalam kondisi yang tepat, ia berubah dari jamur saprofit menjadi bentuk

miselium yang didominasi parasit, yang menyebabkan penyakit klinis. Faktor

predisposisi transisi miselium termasuk, lingkungan yang lembab, hiperhidrosis,

kontrasepsi oral, penggunaan kortikosteroid sistemik, penyakit Cushing,

imunosupresi, serta keadaan malnutrisi.

Organisme yang menginfeksi biasanya hadir di lapisan atas stratum korneum,

dan dengan penggunaan mikroskop elektron bisa dilihat bahawa jamur ini

menyerang tidak hanya antara tetapi dalam sel-sel berkeratin. Jumlah korneosit

jelas menunjukkan pergantian sel meningkat pada kulit yang terinfeksi. Ada

beberapa mekanisme yang dipostulasikan untuk perubahan dalam pigmentasi,

termasuk produksi asam dikarboksilat yang dihasilkan oleh spesies Malassezia

2
(asam azelaic misalnya) yang menyebabkan penghambatan kompetitif tirosinase

dan efek sitotoksik langsung pada melanosit hiperaktif, serta memproduksi

metabolit (pityriacitrin) yang mempunyai kemampuan absorbs sinar UV sehingga

menyebabkan lesi hipopigmentasi. Bercak hiperpigmentasi kulit terjadi karena

peningkatan berlebihan dalam ukuran melanosom dan perubahan dalam distribusi

mereka di epidermis, memberikan kawasan yang terkena warna kulit yang lebih

gelap dari normal. Lesi hipopigmentasi pula dapat diakibatkan dari penghambatan

enzim dopa-tyrosinase oleh fraksilipid, karena jamur menghasilkan asam azelaic

di lokasi cedera yang terinfeksi, yang menghambat tirosinase, mengganggu

melanogenesis.3

1.5 Manifestasi Klinis

Penderita biasanya mengeluhkan tampak bercak putih pada kulitnya. Keluhan

gatal ringan muncul terutama saat berkeringat, namun sebagian besar pasien

asimptomatik. Lesi berupa makula hipopigmentasi, hiperpigmentasi, dan

eritematosa, berskuama halus, berbentuk bulat atau tidak beraturan dengan batas

tegas atau tidak tegas. Skuama biasanya tipis seperti sisik. Predileksi di bagian

atas dada, lengan, leher, perut, kaki, ketiak, lipat paha, muka dan kepala. Penyakit

ini terutama ditemukan pada daerah yang tertutup pakaian dan bersifat lembab.2

3
 Gambar 1
Pityriasis versicolor menunjukkan lesi hiperpigmentasi dan hipopigmentasi

1.6 Penunjang Diagnosis

a. Pemeriksaan KOH 20%

Pemeriksaan ini memperlihatkan kelompok sel ragi bulat berdinding tebal

dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih

mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta parker blue-black atau biru

laktofenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai “meat

ball and spagheti” .

Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang

mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alcohol 70%, lalu

dikerok dengan skapel steril dan jatuhnya ditampung dalam lempeng-lempeng

steril. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 20% yang di

beri tinta parker biru hitam, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup

dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka akan

4
terlihat garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak

tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang bersambung

seperti kalung. Pada ptyriasis versicolor hifa tampak pendek-pendek, bercabang,

terpotong-potong, lurus atau bengkok dengan spora yang berkelompok.

Gambar 2.
Gambaran ragi dan miselium sering disebut “spaggeti and
meatball”
b. Pemeriksaan dengan sinar wood

Pemeriksaan dengan sinar wood, dapat memberikan perubahan warna seluruh

daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena

infeksi akan memperlihatkan flouresensi warna kuning keemasan sampai

orange.

1.7. Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang mirip dan perlu dibedakan dari PV antara lain

pitiriasis alba, eritrasma, vitiligo, dermatitis seboroik, pitiriasis rosea, morbus

5
 Hansen tipe tuberkuloid. Perlu pemeriksaan klinis yang cermat dan

pemeriksaan penunjang yang sesuai.

1.8 Tatalaksana

a. Edukasi

1. Memberitahu pasien bahwa repigmentasi memerlukan waktu yang lama bahkan

sampai setelah sembuh.

2. Menjaga agar kulit tetap kering.

3. Mengurangi aktivitas yang membuat keringat berlebihan.

4. Hindari penggunaan handuk atau pakaian bersama dengan orang lain.

5. Menggunakan pakaian yang tidak ketat dan menyerap keringat.

b. Terdapat beberapa obat yang dapat dipilih sesuai dengan indikasi sebagai

berikut:

1. Topikal

 Sampo ketokonazol 2% dioleskan pada daerah yang terinfeksi/seluruh

badan, 5 menit sebelum mandi, sekali/hari selama 3 hari berturut-turut.

 Sampo selenium sulfida 2,5% sekali/hari 15-20 menit selama 3 hari dan

diulangi seminggu kemudian. Terapi rumatan sekali setiap 3 bulan.

 Sampo zinc pyrithione 1% dioleskan di seluruh daerah yang

terinfeksi/seluruh badan, 7-10 menit sebelum mandi, sekali/hari atau 3-4

kali seminggu.

6
  Khusus untuk daerah wajah dan genital digunakan vehikulum solutio atau

golongan azol topikal (krim mikonazol 2 kali/hari).

 Krim terbinafin 1% dioleskan pada daerah yang terinfeksi, 2 kali/hari

selama 7 hari.

2. Sistemik

Untuk lesi luas atau jika sulit disembuhkan dapat digunakan terapi sistemik

ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari.

Alternatif:

 Itrakonazol 200 mg/hari selama 7 hari atau 100 mg/hari selama 2 minggu

 Flukonazol 400 mg dosis tunggal6,13,14 (B,1) atau 300 mg/minggu

selama 2-3 minggu.

Obat dihentikan bila pemeriksaan klinis, lampu Wood, dan pemeriksaan

mikologis langsung berturut-turut selang seminggu telah negatif. Pada kasus

kronik berulang terapi pemeliharaan dengan topikal tiap 1-2 minggu atau sistemik

ketokonazol 2x200 mg/hari sekali sebulan.4

7
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. YF

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Padang Pasir, Padang

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Minang

Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2017

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Bercak-bercak putih pada pipi kanan yang terasa gatal sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

 Awalnya timbul bercak-bercak warna putih pada pipi kanan dan pipi kiri

sejak 3 tahun yang lalu.

8
 Awalnya jarang terasa gatal sehingga tidak mengganggu, tetapi gatal baru

terasa meningkat sejak 3 bulan yang lalu.

 Bercak putih awalnya di pipi kanan dengan ukuran sebesar uang koin,

kemudian lama-lama melebar sebesar telapak tangan

 Keluhan dirasakan bertambah setelah pasien berkeringat

 Pasien sering beraktivitas di luar, seperti berolahraga basket dan travelling,

terutama ke daerah-daerah pantai

 Pasien mengatakan setelah berolahraga pasien tidak langsung mandi dan cuci

muka, tetapi pergi ke luar dengan teman-temannya terlebih dahulu

 Pasien mengatakan mencuci muka hanya satu kali sehari ketika mandi

 Pasien jarang menggunakan topi atau payung ketika beraktivitas di luar saat

cuaca sedang panas

 Pasien tidak pernah menggunakan tabir surya ketika beraktivitas di luar

 Pasien tinggal di kos-kosan bersama kakak dan temannya. Kakak dan teman

kosannya tidak mengalami hal seperti ini

 Pasien mengatakan kamar kos terasa lembab. Pasien menggunakan kipas

angin di kamarnya

 Pasien mengatakan keluhan tidak bertambah/berkurang ketika sedang stres

 Tidak ada riwayat menggunakan handuk secara bergantian dengan orang lain

pada pasien

 Pasien rutin mengganti handuk dan alas kasur yang ia gunakan

9
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengalami bercak-bercak putih di wajah yang terkadang terasa

gatal sejak 3 tahun yang lalu . Pasien juga pernah mengalami kulit bersisik di

area alis.

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah pernah berobat ke dokter spesialis Kulit & Kelamin di rumah

sakit di Malaysia 3 bulan yang lalu karena gatal yang semakin meningkat. Pasien

didiagnosis sebagai pitiriasis verskilor melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang, seperti Wood’s lamp dan pemeriksaan KOH. Pasien

mendapatkan krim campuran mikonazol dan hidrokortison.

Riwayat Penyakit Keluarga / Atopi / Alergi

 Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

 Riwayat alergi obat tidak ada

 Riwayat alergi makanan tidak ada

 Riwayat asma tidak ada

 Riwayat galigata tidak ada

 Riwayat mata merah, gatal dan berair tidak ada

 Riwayat bersin-bersin pada pagi hari tidak ada

 Riwayat alergi serbuk bunga tidak ada

10
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Napas : 18x/menit

Suhu : 37 ºC

Berat Badan : 75 kg

Tinggi Badan : 175 cm

Status gizi : Normoweight BMI 24,5

Pemeriksaan thorak : Diharapkan dalam batas normal

Pemerikssaan abdomen : Diharapkan dalam batas normal

Status Dermatologikus

Lokasi : Pipi kanan dan kiri

Distribusi : Terlokalisir

Bentuk : Tidak khas

Susunan : Tidak khas

Batas : Tidak tegas

Ukuran : Lentikuler-Numular

Efloresensi : Makula hipopigmentasi dan eritem yang berbatas

tidak tegas dengan skuama halus

11
Gambaran Klinis

Kanan

12
 Kiri

Status venereologikus : Tidak ada kelainan

Kelainan selaput : Tidak ada kelainan

Kelainan rambut : Tidak ada kelainan

Kelainan kelenjar limfe : Tidak ada kelainan

13
RESUME

Bercak-bercak putih pada pipi kanan yang terasa gatal sejak 3 bulan yang

lalu. Awalnya timbul bercak-bercak warna putih pada pipi kanan dan pipi kiri

sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya jarang terasa gatal sehingga tidak mengganggu,

tetapi gatal baru terasa meningkat sejak 3 bulan yang lalu. Bercak putih awalnya

di pipi kanan dengan ukuran sebesar uang koin, kemudian lama-lama melebar

sebesar telapak tangan.

Keluhan dirasakan bertambah setelah pasien berkeringat. Pasien sering

beraktivitas di luar, seperti berolahraga basket dan travelling, terutama ke daerah-

daerah pantai. Pasien mengatakan setelah berolahraga pasien tidak langsung

mandi dan cuci muka, tetapi pergi ke luar dengan teman-temannya terlebih

dahulu. Pasien mengatakan mencuci muka hanya satu kali sehari ketika mandi.

Pasien jarang menggunakan topi atau payung ketika beraktivitas di luar saat

cuaca sedang panas. Pasien tidak pernah menggunakan tabir surya ketika

beraktivitas di luar. Pasien mengatakan kamar kos pasien terasa lembab. Pasien

sudah pernah berobat ke spesialis Kulit & Kelamin 3 bulan yang lalu dan telah

didiagnosis pitiriasis versikolor serta mendapatkan krim campuran mikonazol dan

hidrokortison.

Status Dermatologikus pasien ditemukan lesi dengan lokasi Pipi kanan dan

kiri, distribusi terlokalisir, bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas tidak tegas

ukuran lentikuler-numular, dan efloresensi makula hipopigmentasi dan eritem

yang berbatas tidak tegas dengan skuama halus.

14
DIAGNOSIS KERJA

 Pitiriasis Versikolor

DIAGNOSIS BANDING

 Dermatitis Seboroik

PEMERIKSAAN PENUNJANG RUTIN

 Wood’s lamp

Digunakan sebagai petunjuk lesi PV dan mendeteksi sebaran lokasi. Pada

pitiriasis versikolor, dapat memperlihatkan fluoresensi kekuningan akibat

metabolit asam dikarboksilat.

Kanan

15
 Kiri

Pada pasien, tidak ditemukan fluoresensi kuning keemasan.

 Kerokan kulit dengan KOH 10%

Pemeriksaan mikologis langsung sediaan kerokan kulit akan menunjukkan

kumpulan hifa pendek dan sel ragi bulat, kadang oval, yang disebut

‘spaghetti and meatballs’ atau ‘bananas and grapes’. Sediaan diambil

dengan kerokan kulit menggunakan scalpel atau dengan merekatkan

selotip

16
Pada pasien ini, diremukan adanya hifa pendek dengan skora berkelompok

(spaghetti and meatballs) pada peemeriksaan kerokan kulit.

DIAGNOSIS

Pitiriasis Versikolor

PENATALAKSANAAN

1. Terapi umum

a. Memberitahu pasien bahwa repigmentasi memerlukan waktu yang lama

bahkan sampai setelah sembuh.

b. Menjaga agar kulit tetap kering.

c. Mengurangi aktivitas yang membuat keringat berlebihan.

d. Hindari penggunaan handuk atau pakaian bersama dengan orang lain.

17
 e. Menggunakan pakaian yang tidak ketat dan menyerap keringat untuk

mencegah keluhan muncul di badan

2. Terapi khusus

 Topikal

Krim mikonazol 2% dipakal 2 kali sehari

PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : Bonam

 Quo ad functionam : Bonam

 Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

 Quo ad kosmetikum : Dubia ad bonam

18
 dr. Shafira Aghnia

SIP. 002/09/25134

PraktekUmum

Praktik hari Senin- Jum’at

Pukul 17.00-20.00

Jalan Minahasa

Telepon 08135568906

Padang, 21 November 2018

R/ Krim Mikonazol 2% Tube No. I

S u.c.

Pro : Tn YF

Umur : 26 tahun

Alamat : Padang Pasir, Padang

19
 DISKUSI

Telah dilakukan pemeriksaan seorang pasien laki laki berusia 26 tahun

pada tanggal 21 November 2018 dengan diagnosis pitiriasis versikolor.

Penegakkan diagnosis pitriasis versikolor didasarkan pada anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis pasien mengeluhkan Bercak-bercak putih pada pipi kanan

yang terasa gatal sejak 3 bulan yang lalu.Awalnya timbul bercak-bercak warna

putih pada pipi kanan dan pipi kiri sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya jarang terasa

gatal sehingga tidak mengganggu, tetapi gatal baru terasa meningkat sejak 3 bulan

yang lalu. Bercak putih awalnya di pipi kanan dengan ukuran sebesar uang koin,

kemudian lama-lama melebar sebesar telapak tangan. Keluhan dirasakan

bertambah setelah pasien berkeringat. Pasien sering beraktivitas di luar, seperti

berolahraga basket dan travelling, terutama ke daerah-daerah pantai. Pasien

mengatakan setelah berolahraga pasien tidak langsung mandi dan cuci muka,

tetapi pergi ke luar dengan teman-temannya terlebih dahulu. Pasien mengatakan

mencuci muka hanya satu kali sehari ketika mandi. Pasien jarang menggunakan

topi atau payung ketika beraktivitas di luar saat cuaca sedang panas. Pasien

pernah berobat ke spesialis kulit dan kelamin di Malaysia dan didagnosis pitiriasis

versikolor serta mendapatkan krim campuran mikonazol dan hidrokortison.

Pitiriasis versikolor terjadi disebabkan oleh ragi genus Malassezia spp.,

ragi bersifat lipofilik yang merupakan flora normal pada kulit. Malassezia spp.

Yang semula berbentuk ragi saporofit akan berubah menjadi bentuk miselia yang

menyebabkan kelainan kulit PV. Faktor predisposisi transisi miselium yaitu

20
lingkungan yang lembab, hiperhidrosis, kontrasepsi oral, penggunaan

kortikosteroid sistemik, penyakit Cushing, imunosupresi, serta keadaan

malnutrisi.

Dari status dermatologikus, didapatkan lesi dengan Lokasi pipi kanan dan

kiri, distribusi terlokalisir, bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas tidak tegas

ukuran lentikuler-numular, dan efloresensi makula hipopigmentasi dan eritem

yang berbatas tidak tegas dengan skuama halus.

Untuk mendukung penegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan rutin

yaitu Wood’s lamp yang digunakan sebagai petunjuk lesi PV dan mendeteksi

sebaran lokasi. Pada pitiriasis versikolor, dapat memperlihatkan fluoresensi

kuning keemasan akibat metabolit asam dikarboksilat Pada pasien ini, tidak

ditemukan adanya fluoresensi kuning keemasan. Selain itu, dilakukan juga

kerokan kulit pada lesi, kemudian kerokan tersebut diletakkan ke kaca objek dan

diberi 1 tetes KOH 20%. Pemeriksaan mikologis langsung sediaan kerokan kulit

akan menunjukkan kumpulan hifa pendek dan sel ragi bulat, kadang oval, yang

disebut ‘spaghetti and meatballs’ atau ‘bananas and grapes’. Pada pasien ini,

ditemukan gambaran tersebut.

Terapi yang diberikan kepada pasien adalah terapi umum dan khusus.

Pada terapi umum pasien diberikan edukasi dengan memberitahu pasien bahwa

repigmentasi memerlukan waktu yang lama bahkan sampai setelah sembuh,

menjaga agar kulit tetap kering, mengurangi aktivitas yang membuat keringat

berlebihan, hindari penggunaan handuk atau pakaian bersama dengan orang lain, ,

menggunakan pakaian yang tidak ketat dan menyerap keringat untuk mencegah

21
keluhan muncul di tempat lain, seperti di badan. Terapi khusus diberikan krim

mikonazol 2% sehari dipakal dua kali.

Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam bonam, quo ad functionam

bonam, quo ad sanationam dubia ad bonam, quo ad kosmetikum dubia ad

bonam. Prognosis umumnya baik. Rekurensi dapat terjadi, dilaporkan 60% dalam

1 tahun pertama. Perlunya penggunaan obat yang teratur dan eliminasi faktor

predisposisi.

22
23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tan Sukmawati, Reginata G. 2015. Uji Provokasi Skuama pada Pitiriasis

Versikolor. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas
Kedokteran Universitas Tarumanagara. CDK-229/ vol. 42 no. 6. Jakarta,
Indonesia
2. Menaldi, Sri Linuwih SW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin,
7th Ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2016
3. Kundu, R.V. and A. Garg. 2012. Yeast Infections: Candidiasis, Tinea
(Pityriasis) Versicolor, and Malassezia (Pityrosporum) Folliculitis, in
Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine, M. Lowell A. Goldsmith,
MPH, et al., Editors. McGraw-Hill. p. 3280-3285.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI).
2017. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit Dan Kelamin Di
Indonesia. Jakarta: PP PERDOSKI

24