I.

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 26/3/2019 Jam :08.30

Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari SMRS pasien mengaku demam. Demam dirasakan timbul mendadak. Demam
disertai menggigil. Pasien mengaku mengkonsumsi paracetamol, panas sempat turun namun
timbul kembali beberapa jam setelan minum obat.
2 hari SMRS, pasien mengaku demam naik turun disertai nyeri ulu hati, nyeri kepala
bagian depan, dan mual namun tidak muntah. pasien mengatakan tidak nafsu makan hingga
lemas.
1 hari SMRS pasien mengaku belum ada perbaikan, pasien mengatakan demam
disertai rasa mengigil, Os masih merasakan mual dan disertai muntah 2 kali, badan terasa
nyilu serta gusi berdarah. Mimisan atau bercak merah pada kulit disangkal. Pasien akhirnya
dibawah ke RS Resty Mulya. Namun karena tidak memadainya fasilitas di RS tersebut
akhirnya pasien dirujuk ke RS KOJA.
Riwayat bepergian ke daerah endemis diangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak (-) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batuginjal / Salurankemih

(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis
(-) Batuk rejan (-) TifusAbdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit ginjal

(-) DemamRematikAkut (-) UlkusVentrikuli (-) Penyakit jantung

1
 (-) Pneumonia (-) UlkusDuodeni (-) Neurosis
(-) Pleuritis ( -) Dispepsia (-) Demam berdarah dengue
(-) Tuberkolosis (-) BatuEmpedu Lain Lain:
(-) Trauma

Riwayat Keluarga :
Penyebab
Hubungan Umur(Tahun ) JenisKelamin KeadaanKesehatan
Meninggal
Kakek Tidak ingat L Sehat -
Nenek Tidak ingat P Sehat -
Ayah 52 L Sehat -
Ibu 46 P Sehat -
Adik 18 p Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tumor
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung + Ibu pasien
Diabetes
Tuberkulosis

2
ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif di samping judul – judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat

malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)

3
Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(+) Gusi Berdarah (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

(+) Mual (+) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(+) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-)Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesitancy (-)Nokturia (-) Retensio Urin

(-)Kencing Batu (-) Urgency

Katanemia

(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain

4
Haid

(-) Jumlah dan lamanya (-) Teratur/ tidak (-) Nyeri

(-) Gangguan haid

(-) Gejala klimakterium

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Afasia (-) Sukar

mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Kedutan

(‘tick’)

(-) Otot lemah (-)Pusing (Vertigo) (-) Hipo/Hiper-

esthesi

(-)Kejang (-) Pingsan (-) Amnesia

(-) Lain-lain (-) Gangguan Bicara (Disartri)

Ekstremitas

(+) Bengkak (pada kedua pergelangan kaki) (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 50 kg

Berat badan tertinggi (kg) : 158 kg

Berat badan sekarang (kg) : 48 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)

Turun (-)

5
 Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir :() Di rumah (√) Rumah Bersalin () R.S Bersalin

Ditolong oleh : (√) Dokter () Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(√) Hepatitis (√) BCG (√ ) Campak (√) DPT (√ ) Polio (√) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari, teratur

Jumlah / Hari : 1 piring

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun saat sakit

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah kejurusan

( ) Akademik (√ ) Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

6
I. PEMERIKSAAN JASMANI (Dilakukan tanggal 26 April 2019 pukul 08.30 WIB)
Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 20 kali / menit, abdominothoracal

Keadaan gizi : Berlebih

Kesadaran : Compos Mentis, tampak sakit sedang

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Piknikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Turgor kulit : Menurun

7
Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
dan kolateral

Edema : Tidak ada Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Distribusi merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar

Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar

Lipat paha : Tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata

Exophthalmus : Tidak ada Enophthalmus : Tidak ada

Kelopak : Ptosis (-), bekas luka (-) Konjungtiva : Tidak anemis

Lensa : Jernih Sklera : Tidak ikterik

Visus : Normal Nistagmus : Tidak ada

Gerakan mata : Normal Tekanan bola mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Telinga

Tuli : Tidak ada, -/-

8
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya (+)

Lubang : Liang telinga lapang, serumen +/+

Penyumbatan : Tidak ada, -/- Serumen : Ada, +/+

Perdarahan : Tidak ada, -/- Cairan : Tidak

ada, -/-

Hidung

Warna : Normal, merah muda Deviasi : Tidak ada

Luas lubang : Lapang Palpasi : Tidak nyeri

Sekret : Tidak ada Krepitasi : Tidak ada

Mulut

Bibir : Normal, tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak berbau

Gigi geligi : Teratur, caries (-) Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak kotor, deviasi (-)

Leher

Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O

Kelenjar tiroid : Normal

Kelenjar limfe : Tidak membesar

Dada

Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung

9
Pembuluh darah : Tidak terlihat

Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Gerakan simetris pada saat statis Gerakan simetris pada saat statis
Kiri dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
Kiri nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Perkusi Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)
Kiri Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan

Batas kiri : ICS V, 3 jari lateral dari linea midclavicularis kiri

Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri

Batas pinggang : ICS III, linea midclavicularis kiri

Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri temporalis : Teraba pulsasi Arteri karotis : Teraba pulsasi

Arteri brachialis : Teraba pulsasi Arteri radialis : Teraba pulsasi

10
Arteri femoralis : Teraba pulsasi Arteri poplitea : Teraba pulsasi

Arteri tibialis posterior : Teraba pulsasi

Arteri dorsalis pedis : Teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak pergerakan peristaltik, tidak tampak benjolan,

tidak

ada bekas luka operasi, tidak tampak caput medusae

Palpasi :

Dinding perut : Nyeri tekan regio epigastrium (+)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik

Refleks dinding perut : (+), normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak

11
Lengan Kanan Kiri
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Ada di pergelangan Ada di pergelangan
Tophus Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

Refleks

Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Archiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12
Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (Tanggal 25 Maret 2019, Jam 17.13 WIB)

Darah Rutin

Hemoglobin : 16.1 g/dL (N: 12.5-16.0)

Leukosit : 1.71/uL (N: 4.00-10.50)

Hematokrit : 46.1% (N: 37.0-47.0)

Jumlah Trombosit : 6/uL (N: 182-369)

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu POCT : 113mg/dL

Serologi

Anti Dengue IgM : (+) positif

Anti Dengue IgG : (+) positif

Laboratorium (Tanggal 26 Maret 2019, Jam 04.49 WIB)

Darah Rutin

Hemoglobin : 14.2 g/dL

13
 Leukosit : 10.29/uL

Hematokrit : 40.4 %

Jumlah Trombosit : 8 /uL

III. RINGKASAN (RESUME)

Pasien seorang wanita usia 18 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan
keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam dirasakan mendadak dan naik turun. Os
juga mengeluh nyeri kepala bagian depan, nyeri ulu hati, mula hingga muntah, nafsu
makan berkurang hingga Os merasa lemas. Selain itu pasien juga mengatakan gusi
berdarah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
dengan kesadaran compos mentis. Tanda tanda vital didapatkan tekanan darah
110/60mmHg, Frekuensi Nadi 80 kali/menit, Frekuensi nafas 20kali/menit, Suhu 37
o
C.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 14.2 g/dL, Leukosit 10.29/uL, hematokrit
40.8%, Trombosit 8/uL.

IV. DAFTAR MASALAH

Demam Berdarah Dengue

V. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala-gejala
demam berdarah dengue diantaranya adanya demam, pada pasien ini demam hari
ke 4 yang timbul mendadak disertai manifestasi perdarahan mukosa yaitu
perdarahan gusi, mual dan muntah, nyeri kepala, serta badan terasa nyilu.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya penurunan leukosit
(1.71/uL) , trombositopenia (6/uL) , pemeriksaan serologi Anti Dengue IgM dan
IgG positif pada pemeriksaan darah rutin di hari ke 5 demam.
Dari keluhan serta hasil pemeriksaan penunjang pada pasien diatas sesuai
dengan kriteria diagnostik DBD menurut WHO pada tahun 2009, dimana pada
pasien DBD didapatkan gejala seperti demam tinggi mendadak selama 2-7 hari,

14
 disertai manifestasi perdarahan mukosa seperti gusi berdarah. Selain itu
didapatkan adanya leucopenia serta trombositopenia (<100.000/uL).

Rencana diagnostik:

 Pemeriksaan laboratorium darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) untuk

mendeteksi adanya infeksi. Dan pemeriksaan hematokrit untuk mengetahui
adanya kebocoran plasma.
 Pemeriksaan elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
 Pemeriksaan radiologis untuk mengetahui adanya kebocoran plasma yang
hebat seperti efusi pleura.

Rencana Terapi:
 Pemantauan cairan dengan infus Kristaloid (Ringer Laktat) 12tpm.
 Obat antipiretik untuk demam : Paracetamol 3x500mg
 Obat antiemetic : Ranitidine 2x50mg, Ondacentron 3x4mg

Rencana edukasi:

 Melakukan 3M (mengubur, menguras, mengganti) di rumah

 Memberikan bubuk abate di bak mandi rumah
 Memberitahu pasien agar tidak beraktifitas karena berisik terjadi perdarahan
 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih

15