I.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. I Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun Suku bangsa : Minang
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan :Mahasiswa Pendidikan : SMA

Alamat :Jl. Lorong 104 Timur No.13

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 1Maret2019, Jam : 15.30 WIB

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari SMRS, os mengeluh demam. Demam timbul mendadak dan menetap sejak 5
hari SMRS. Demam disertai rasa menggigil. Os juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan
bersamaan dengan timbulnya demam. Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti gusi berdarah,
mimisan atau bercak merah di kulit. Kejang dan warna kuning pada kulit disangkal. Riwayat
bepergian ke daerah endemis juga disangkal. Os juga merasa pegal linu di seluruh tubuhnya.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Di keluarga os tidak ada yang mengalami hal serupa. Os
mengaku mengonsumsi makanan yang dimasak sendiri oleh keluarganya seperti biasa. Keluhan
sakit perut, riwayat jatuh, terpapar zat beracun disangkal oleh os.
Pada pagi hari SMRS, os mengeluh demam yang tidak turun-turun, dan sakit kepala yang
semakin memberat pada siang hari maka os datang ke IGD RSUD Koja pada pukul 14.30
WIB.Demam dirasakan semakin membuat badan tidak enak dan pegal-pegal si seluruh badan.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi kurang lebih tiga kali, berisi makanan
dan minuman yang dikonsumsi, setiap muntah sebanyak setengah gelas aqua. Nafsu makan
sedikit menurun. Keluhan sesak dan nyeri dada disangkal oleh os. Os mengeluh badan terasa
lemas. Os mengaku sudah pernah minum obat penurun panas paracetamol namun demam hanya
turun sementara lalu meningkat kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu (bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir/Hemorrhoid
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Perdarahan Otak
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Psikosis
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis
(-) Pleuritis (-) Gastristis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Jantung
Ayah 55 Laki-laki Sehat -
Ibu 50 Perempuan Sehat -
Anak 1 27 Perempuan Sehat -
Anak 2 24 Laki-laki Sehat -
Anak 3 21 Laki-laki Sakit -

2
Anak 4 18 Perempuan Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi + Kakak, Adik
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Hipertensi + Kakak, Nenek
Jantung + Nenek
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif di samping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

3
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Mual (+) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-)Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesitancy (-)Nokturia (-) Retensio Urin
(-)Kencing Batu (-) Urgency
Katanemia
(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Afasia (-) Sukar mengingat
(-)Parestesi (-) Ataksia (-) Kedutan (‘tick’)

4
(-) Otot lemah (-)Pusing (Vertigo) (-) Hipo/Hiper-esthesi
(-)Kejang (-) Pingsan (-) Amnesia
(-) Lain-lain (-) Gangguan Bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan : 56kg

Tinggi badan : 171cm

IMT : 19,2 kg/m

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir :() Di rumah (√) Rumah Bersalin () R.S Bersalin

Ditolong oleh : () Dokter ( √) Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(√) Hepatitis (√) BCG (√ ) Campak (√) DPT (√ ) Polio (√) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari, teratur

Jumlah / Hari : 1 piring

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun saat sakit

Pendidikan
() SD () SLTP () SLTA ( )Sekolah kejurusan

( ) Akademik (√) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

5
 Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN JASMANI (Dilakukan tanggal 1Maret 2019 pukul 15.30 WIB)
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 171 cm
Berat badan : 56 kg
Tekanan darah : 114/66 mmHg
Nadi : 85 kali / menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 kali / menit, abdominothoracal
Keadaan gizi :Baik
Kesadaran : Compos Mentis, tampak sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus :Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa :sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

6
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Turgor kulit : Menurun
Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran dan
kolateral
Edema : Tidak ada Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Distribusi merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Normal Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enophthalmus : Tidak ada
Kelopak : Ptosis (-), bekas luka (-) Konjungtiva : Tidak anemis
Lensa : Jernih Sklera : Tidak ikterik
Visus : Normal Nistagmus : Tidak ada
Gerakan mata : Normal Tekanan bola mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Telinga
Tuli : Tidak ada, -/-
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya (+)
Lubang : Liang telinga lapang, serumen +/+
Penyumbatan : Tidak ada, -/- Serumen : Ada, +/+
Perdarahan : Tidak ada, -/- Cairan : Tidak ada, -/-

7
Hidung
Warna : Normal, merah muda Deviasi : Tidak ada
Luas lubang : Lapang Palpasi : Tidak nyeri
Sekret : Tidak ada Krepitasi : Tidak ada

Mulut
Bibir : Normal, tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Teratur, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak kotor, deviasi (-)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Normal
Kelenjar limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba adanya massa
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Gerakan simetris pada saat statis Gerakan simetris pada saat statis
Kiri dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
Kiri nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Perkusi Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)
Kiri Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

8
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V, 3 jari lateral dari linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
Batas pinggang : ICS III, linea midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis : Teraba pulsasi Arteri karotis : Teraba pulsasi
Arteri brachialis : Teraba pulsasi Arteri radialis : Teraba pulsasi
Arteri femoralis : Teraba pulsasi Arteri poplitea : Teraba pulsasi
Arteri tibialis posterior : Teraba pulsasi
Arteri dorsalis pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak pergerakan peristaltik, tidak tampak benjolan, tidak
ada bekas luka operasi, tidak tampak caput medusae
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan regio epigastrium (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-),
undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Refleks dinding perut : (+), normal

9
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Ada di pergelangan Ada di pergelangan
Tophus Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

Refleks
Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +

10
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (Tanggal 27 Februari 2019, Jam 15.52 WIB)
Hemoglobin 16,7 g/dL
Leukosit 4.250/uL
Hematokrit 48,2%
Jumlah Trombosit 148.000/uL
Glukosa Sewaktu 71 mg/dL

Laboratorium (Tanggal 28 Februari 2019, Jam 13.32 WIB)

Hemoglobin 15,7 g/dL
Leukosit 4.720/uL
Hematokrit 44,3%
Jumlah Trombosit 132.000/uL

Laboratorium (Tanggal 1 Maret 2019, Jam 07.13 WIB)

Hemoglobin 15,4 g/dL
Leukosit 3.350/uL
Hematokrit 46,0%
Jumlah Trombosit 119.000/uL

11
V. RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam
sejak 5 hari SMRS. Demam timbul mendadak dan menetap sejak 5 hari SMRS. Demam disertai
rasa menggigil. Os juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan bersamaan dengan timbulnya
demam. Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti gusi berdarah, mimisan atau bercak merah di
kulit. Os juga merasa pegal linu di seluruh tubuhnya. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi kurang lebih tiga kali, berisi makanan dan
minuman yang dikonsumsi, setiap muntah sebanyak setengah gelas aqua. Nafsu makan sedikit
menurun. Os mengaku sudah pernah minum obat penurun panas paracetamol namun demam
hanya turun sementara lalu meningkat kembali.
Pada saat pemeriksaan os tampak sakit sedang, dengan kesadaran Compos Mentis. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah 114/66 mmHg, frekuensi nadi 85 kali /
menit, suhu 36,5oC, dan frekuensi napas 20 kali / menit. Pada pemeriksaan fisik dalam batas
normal. Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh leukosit 3.350/uL,dantrombosit 119.000/uL.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Demam dengue
VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam dengue
Demam dengue adalah infeksi akut yang dibawa nyamuk yang disebabkan oleh virus
dengue. Ini ditemukan di wilayah tropis dan sub tropis di seluruh dunia. Singkatnya,
demam dengue adalah penyakit endemis di banyak negara di Asia Tenggara. Virus dengue
memiliki empat jenis serotipe, yang setiap jenis itu dapat menyebabkan demam dengue dan
dengue berat (lebih dikenal sebagai demam haemorrhagic dengue). Demam dengue
digambarkan dengan karakter demam tinggi, sakit kepala parah, nyeri di belakang mata,
nyeri otot dan sendi, gangguan pernafasan, muntah, nodus limpa membengkak. Beberapa
orang yang terinfeksi mungkin tidak menimbulkan gejala seperti ini, dan mungkin beberapa
orang hanya menampakkan gejala ringan seperti demam, dan anak kecil barangkali
menampakkan penyakit demam tidak spesifik tapi ringan dengan ruam.

12
 Dipikirkan demam dengue karena adanya demam yang muncul tiba-tiba, mual, muntah
dan nyeri otot seperti pegal linu.
Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan laboratorium darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) untuk
mendeteksi adanya infeksi. Dan pemeriksaan hematokrit untuk mengetahui
adanya kebocoran plasma.
 Pemeriksaan elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
 Pemeriksaan imunoserologi dengan IgM dan IgG terhadapdengue untuk
mengetahui titer dengue.
 Pemeriksaan antigen NS1 untuk mendeteksi infeksi dengue pada hari pertama
sampai hari ke delapan demam.
 Pemeriksaan radiologis untuk mengetahui adanya kebocoran plasma yang hebat
seperti efusi pleura.
Rencana terapi :
 Pemantauan cairan dengan infus Kristaloid (Ringer Laktat) 12tpm.
 Obat antipiretik untuk demam : Paracetamol 3x500mg
 Obat antiemetic : Domperidone 3x, Ondacentron 3x1mg, Granisetron 3x1mg
Rencana edukasi :
 Bersihkan tempat-tempat penyimpanan air agar tidak menjadi sarang nyamuk.
 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.

VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kesimpulan
Os bernama Tn. Iusia 21 tahun dengandemam dengue.
Prognosis
1. Ad vitam : bonam
2. Ad functionam : bonam
3. Ad sanationam : bonam

PROGRESS NOTE

13
Sabtu, 2 Maret 2019
1. Demam dengue
S : Os demam(-), mual(-), muntah (-), sakit kepala masih ada.
O : TSS, CM TD 113/62 mmHg, N 73 x / menit, S 36,5 C, RR 20 x / menit, Leukosit
3.520/uL, Jumlah Trombosit126.000/uL
A : Klinis demam dengue membaik
P : IVFD RL 6tpm, Paracetamol 3x500mg, H2TL per 24 jam.

Senin, 4Maret 2019

1. Demam dengue
S : Os mengatakan sudah mendingan, tidak ada keluhan.
O: TSR, CM TD 104/66 mmHg, N 57 x / menit, S 36,2 C, RR 20 x / menit, Jumlah
trombosit 154.000/uL.
A : Klinis demam dengue membaik
P : Terapi lanjut

14