PRESENTASI LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOJA
PERIODE 28 JANUARI-6 APRIL 2019
DISUSUN OLEH: HANNA KUMARI D (1102014120)
PEMBIMBING: DR. SUZANNA NDRAHA SP.PD, KGEH, FINASIM
 IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. Ahmad Miftah Jenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir: Madura, 14 Oktober Suku Bangsa: Madura

1968
Status perkawinan : Menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Pedagang Pendidikan: SLTP

Alamat: Tanjung Priuk, Jakarta Utara Tanggal masuk RS: 17 Februari

2019
ANAMNESIS
AUTO ANAMNESA (18 FEBRUARI 2019)

KELUHAN UTAMA: DEMAM SEJAK 9 HARI SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 9 hari SMRS, os mengalami demam. Demam yang dirasakan pasien awalnya muncul ketika
malam hari setelah pasien pulang bekerja. Demam lebih sering meningkat pada sore hari dan
pada pagi hari akan menurun. Demam tidak disertai dengan menggigil. Demam diikuti oleh sakit
kepala bagian depan, sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, sakit kepala tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi. Os mengaku minum obat penurun panas dan mengalami perbaikan, tetapi
keesokan hari suhu tubuh pasien meningkat lagi.

Sejak 6 hari SMRS, os mengaku demam yang dialami semakin tinggi setiap harinya, tetapi os
tidak mengukur suhunya. Os masih mengeluh sakit kepala. Keluhan lain yang timbul ialah rasa
mual, tetapi tidak muntah, diikuti rasa tidak nyaman pada perut dan nafsu makan menurun. Os
mengeluh sulit untuk BAB meski sudah mengonsumsi sayuran, BAK dalam batas normal. Os
berobat ke puskesmas, dan mendapatkan obat antibiotik dan penurun panas, tetapi pasien lupa
nama obat tersebut, setelah minum obat pasien tidak mengalami perbaikan.
 Sejak 1 hari SMRS, os masih mengalami demam tinggi, sakit kepala yang semakin
memberat, juga diikuti lemas seluruh tubuh. Pasien tidak pingsan. Os juga mengeluh
sulit untuk BAB dan terasa keras. Sehingga, os memutuskan untuk datang ke IGD RSUD
Koja.

Batuk (-), perdarahan(-), muncul bintik-bintik di tubuh (-). Pasien juga tidak sehabis
bepergian dari luar kota. Sehari-hari mengonsumsi makanan dari warung pinggir jalan,
dan jarang mengonsumsi makanan yang dimasak dirumah. merokok(-), mengonsumsi
alkohol(-), dan menggunakan jarum suntik (-). keluarga maupun teman di lingkungan
sekitar os yang mengalami penyakit serupa(-).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(+) Operasi Lipoma pada punggung
 RIWAYAT KELUARGA
Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (Tahun ) Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak ingat L Meninggal -
Nenek Tidak ingat P Meninggal -
Ayah - L Meninggal sakit
Ibu 75 P Sehat -
Istri 46 P Sehat -
Anak 1 23 P Sehat -
Anak 2 16 L Sehat -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi X
Asma X
Tumor X
Artritis X
Rematisme X
Hipertensi X
Jantung X
Ginjal X
Lambung X Ibu pasien
Diabetes X
Tuberkulosis X
 ANAMNESIS SISTEM

KEPALA MULUT ABDOMEN

• Sakit kepala • Tengah lidah • Mual

berwarna putih, • Nyeri perut
ujung dan tepi
berwarna
kemerahan
 RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi / Hari • 3 kali / hari

Jumlah / Hari • 1 piring

Variasi / Hari • Bervariasi

Nafsu makan • Menurun saat pasien sakit saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN Tinggi badan : 165 cm
JASMANI Berat badan : 68 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 167/93 mmHg
Nadi : 98x/menit, isi cukup, pulsasi teraba kuat
Suhu : 38,80 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit tipe thorakoabdominal
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa: sesuai umur
 • Jaringan parut : (+) punggung kiri
Kulit
• Lidah :Coated tongue (+)
Mulut
• Batas kiri ICS V melebar 2 jari ke
Jantung kiri línea medioclavicularis sinistra

• Palpasi: nyeri tekan epigastrium(+)

Abdomen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Serologi (Widal)

Hemoglobin 16,1 g/dL S. typhi O -

Leukosit 10.920/uL

Hematokrit 46,2% S. paratyphy AO -

Jumlah 277.000/uL
Trombosit S. paratyphy BO (+) 1/160

Natrium (Na) 144 mEq/L

Kalium (K) 4,1 mEq/L S. paratyphy CO (+) 1/80

Klorida (Cl) 96 mEq/L

RINGKASAN (RESUME)
Pasien seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan
demam sejak 9 hari SMRS, demam lebih sering meningkat di sore hari. Os juga
mengeluh sakit kepala bagian depan, mual, sulit untuk BAB, lemas seluruh tubuh, dan
nafsu makan menurun. Os juga mengeluh perutnya terasa tidak nyaman. Os
mengatakan sehari-hari mengonsumsi makanan dari warung pinggir jalan, dan jarang
mengonsumsi makanan yang dimasak dirumah. Pada pemeriksaan umum didapatkan
tekanan darah 167/93 mmHg, suhu 38,8oC, nadi 98x/menit. Pemeriksaan fisik
ditemukan coated tongue (+), nyeri tekan epigastrium (+), dan batas kiri jantung
melebar 2 jari ke lateral linea medioclavicularis sinistra. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan leukosit 10.920 /Ul, S. paratyphy BO (+) 1/160, S. paratyphy
CO (+) 1/80.
 DAFTAR MASALAH

DEMAM TIFOID HIPERTENSI

PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
1. DEMAM TIFOID
Berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan gejala-gejala demam
tifoid yaitu demam berkelanjutan yang meningkat pada sore hari dan
malam hari, gejala-gejala semakin terlihat pada minggu ke-dua, yaitu
demam semakin meninggi, sakit kepala, adanya mual dan rasa tidak
nyaman pada perut, dan konstipasi. Pada pemeriksaan ditemukan lidah
yang berselaput, ujung dan tepi berwarna kemerahan. Hasil dari
pemeriksaan laboratorium yaitu leukositosis ringan (pada demam tifoid
sering terjadi didapatkan leukositosis ringan atau leukosit normal), dan
pemeriksaan serologi widal S. paratyphy BO 1/160, S. paratyphy CO 1/80
adalah positif (+) pada hari ke 8 pasien demam.
Pasien mengaku sering makan di warung pinggir jalan yang tidak
terjaga kebersihannya sehingga penyebab demam tifoid pasien ini
disebabkan oleh masuknya bakteri Salmonella enterica bersama
makanan dan minuman yang terkontaminasi dan tidak terjaga
kebersihannya. Rencara diagnostik dan terapi harus dilakukan untuk
mencegah komplikasi yang dapat muncul seperti tifoid toksik, syok
septik, perforasi dan perdarahan usus, hepatitis tifosa, dan
sebagainya.
 • Periksa darah lengkap 3 hari kemudian,
terutama Hb untuk melihat adanya anemia
atau tidak akibat perdarahan intestinal,
Rencana meskipun Hb di awal pemeriksaan normal.
• Periksa SGOT dan SGPT untuk melihat fungsi
diagnostik hati terganggu atau tidak, karena pada demam
tifoid dapat menyebabkan komplikasi hepatitis
tifosa dan hepatitis Salmonella oleh karena
peradangan sel-sel hati.
 Rencana Terapi
Istirahat dan • Instruksi pasien untuk tirah baring agar mempercepat
penyembuhan dan mencegah komplikasi.
perawatan

Diet dan terapi • Diet makanan lunak, untuk sementara sayuran

berserat dihindari.
penunjang
• IVFD Ringer Lactate 12 jam
• Antipiretik: Paracetamol 3 x 500 mg (oral) jika
demam
• Antiemetik: Domperidone 2 x 10 mg (oral) jika mual
• Analgetik: Asam Mefenamat 3 x 500 mg (oral) jika
Medikamentosa sakit kepala
• Antasida syrup 3 x 15 ml sebelum makan, jika nyeri
ulu hati
• Antimikroba: Injeksi Ceftriaxone 2 gr dalam dextrose
100 cc, diberikan selama 3 hari.
 • Meningkatkan kebersihan makanan dan minuman.
• Menjaga kebersihan lingkungan.
• Meningkatkan kebersihan perseorangan, seperti cuci tangan
Rencana dengan benar sebelum memegang makanan, setelah kontak
dengan feses, urin, atau dubur, dan sebagainya
edukasi
2. HIPERTENSI
Pada pemeriksaan tekanan darah pasien ini didapatkan tensi 167/93 mmHg,
sedangkan hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
dan tekanan sistolik lebih dari 90 mg pada pengukuran berulang. Sedangkan,
untuk penyebab hipertensi pada pasien ini dapat dikategorikan hipertensi
primer/esensial, yang masih belum diketahui penyebabnya meski berkaitan
dengan faktor gaya hidup yang kurang aktiv dan pola makan. Pasien ini
dimasukkan ke dalam hipertensi derajat II dikarenakan TD >160. Hipertensi harus
dikontrol karena dapat menjadi salah satu penyebab stroke.
 • Ukur tekanan darah berulang selama pasien dirawat,
dan setelah pulang untuk diagnosis hipertensi pada
Rencana pasien ini.
Diagnostik • EKG untuk mengetahui adanya gangguan kardiak,
aritmita fibrilasi atrial, dan sebagainya

Rencana
• Captopril Tab 2 x 12,5 mg (pagi dan malam)
Terapi
 • Membatasi asupan garam tidak lebih dari ½ sendok teh (6
gram/hari).
• Menghindari minuman berkafein, makanan yang diawetkan,
berkadar lemak jenuh tinggi, bumbu-bumbu seperti kecap, dan
Rencana sebagainya.
• Olahraga secara teratur minimal 150 menit dalam seminggu.
edukasi • Minum obat rutin setiap hari.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kesimpulan: Os bernama Tn. AM usia 50 tahun dengan demam
tifoid dan hipertensi.
Prognosis:
Ad Vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
PROGRESS NOTE
Selasa, 19 Februari 2019
Tampak Sakit Sedang, Composmentis
Tekanan darah: 150/110 mmHg, Nadi: 88 x / menit, Suhu: 37,30 C, RR 20 x /
menit
S : Os sudah tidak demam, sakit kepala berkurang, mengeluh nyeri pada ulu hati.
O : Tekanan darah: 150/110 mmHg,
Pemeriksaan fisik: Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
A : Demam tifoid perbaikan, Hipertensi primer
P : IVFD Ringer Lactate 6 tpm, Injeksi Ceftriaxone 2 gr, Captopril 2 x 12,5 mg,
Antasida syrup 3 x 15 ml, Asam mefenamat oral 3 x 500 mg.
Rabu, 20 Februari 2019
Tampak Sakit Sedang, Composmentis
Tekanan darah: 130/90 mmHg, Nadi: 76 x / menit, Suhu: 36,8o C, RR 16 x / menit
S : Os mengeluh masih sakit kepala
O : Dalam batas normal
A : Demam tifoid perbaikan, Hipertensi (mulai terkontrol dan menunjukkan
penurunan tekanan darah)
P : IVFD Ringer Lactate 6 tpm, Injeksi Ceftriaxone 2 gr, Captopril 2 x 12,5 mg,
Asam mefenamat oral 3 x 500 mg
THANK YOU!