Tanggal Lahir : AISYIYAH PARIAMAN (Tempelkan label identitas pasien) Formulir assesment ini dapat dilengkapi sekaligus pada awal pasien masuk oleh PPJA, ataupun secara bertahap sejak pasien datang ke Rumah sakit sehingga pasien masuk ke unit perawatan yang lebih lanjut, dan dilengkapi sesuai dengan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan assesment kepada pasien dan keluarga, dengan tujuan membuat strategi komunikasi dan perencanaan edukasi yang baik ASSESMENT KEMAMPUAN BELAJAR PASIEN Usia Kemungkinan Kemampuan Menerima Edukasi (sebagai pertimbagan perencanaan edukasi) Balita (0-5 tahun) Belum mampu Penggolongan Usia Kanak-Kanak (6-11 tahun) Menerima sebagian kecil Remaja (12-25 tahun) Menerima sebagian besar Dewasa (26-65 tahun) Mampu menerima total Lanjut Usia ( > 65 tahun) Menerima sebagian kecil *(Bukan kesimpulan final, tergantung hasil assesment lainnya) Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Tidak dapat dinilai Bahasa yang dipergunakan pasien Bahasa Daerah; Bahasa Asing Bahasa Minang Tidak/Belum Sekolah SMP/MTS Diploma Pendidikan terakhir pasien SD/MI SMA/MA Sarjana Kemampuan baca tulis (Bagi pasien yang Bisa Baca Tulis Bisa Baca Tidak Bisa Tulis tidak/belum bersekolah) Tidak Bisa Baca Tulis Tidak ada Cemas Gangguan Psikotik Hambatan psikologis pasien Sedih Marah Tuna Wicara Tuna Netra Gangguan Kognitif/Kesadaran Hambatan komunikasi lainnya pada pasien Tuna Rungu Retardasi Mental Lainnya Butuh Bahasa:.......................................... Kebutuhan penterjemah untuk pasien Tidak Butuh ASSESMENT KEMAMPUAN BELAJAR KELUARGA PASIEN Bahasa yang dipergunakan keluarga Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Bahasa Minang pasien/pendamping pasien Bahasa Daerah; Bahasa Asing Bahasa yang dipergunakan keluarga Tidak/Belum Sekolah SMP/MTS Diploma pasien/pendamping pasien SD/MI SMA/MA Sarjana Tidak ada Cemas Hambatan psikologis pasien Sedih Marah ASSESMENT KEMAUAN BELAJAR PASIEN Ketertarikan belajar Tertarik Tidak tertarik Tidak dapat dinilai Kesiapan menerima informasi Siap Tidak siap Tidak dapat dinilai Bersedia diajari hal baru Bersedia Tidak bersedia Tidak dapat dinilai ASSESMENT KEMAUAN BELAJAR PASIEN Ketertarikan belajar Tertarik Tidak tertarik Kesiapan menerima informasi Siap Tidak siap Bersedia diajari hal baru Bersedia Tidak bersedia PERENCANAAN INTERVENSI TERHADAP HAMBATAN Metode untuk mengatasi hambatan Tidak ada Menggunakan penterjemah Lainnya Membatasi materi Mengedukasi keluarga PERENCANAAN PENERIMA EDUKASI Edukasi diberikan kepada Pasien Pasien dan Keluarga Keluarga PERENCANAAN METODE EDUKASI Bahasa yang digunakan untuk edukasi Indonesia Jawa Minang Lainnya Kuliah/Ceramah Media tertulis Audiovisual Metode pelasanaan edukasi yang dapat Demonstrasi Diskusi Dibimbing praktik diterima oleh pasien Tidak dapat diberikan edukasi Metode pelasanaan edukasi kepada keluarga Kuliah/Ceramah Media tertulis Audiovisual pasien/pendamping pasien Demonstrasi Diskusi Dibimbing praktik Catatan/Temuan lain/Rencana lain terkait edukasi: Tanggal Assesment :______/______/________ Jam Assesment :______:______ Nama Pelaksana Assesment :_____________________ Unit :_____________________
(Tanda tangan & Nama)
PERENCANAAN KEBUTUHAN EDUKASI (Diisi oleh PPJA) Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada Pemakaian & fungsi gelang identifikasi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pemakaian & fungsi gelang alergi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pemakaian & fungsi gelang risiko jatuh Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pemakaian & fungsi gelang DNR Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment awal IGD & rencana asuhan DPJP IGD Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment awal Ranap & rencana asuhan DPJP Ranap Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment awal Ralan & rencana asuhan DPJP Ralan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment ulang Ranap & rencana asuhan DPJP Ranap Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment ulang Ranap & rencana asuhan DPJP Ralan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Nama DPJP Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Jam visite DPJP Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pengurangan risiko jatuh rendah Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pengurangan risiko jatuh sedang Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pengurangan risiko jatuh tinggi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Cuci tangan (Hand Hygiene) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Etika batuk Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Alat pelindung diri (APD) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Limbah dan pembuangan sampah Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Bimbingan kerohanian Binroh/PPJA Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Tata cara ibadah orang sakit Binroh/PPJA Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Fasilitas ruangan rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Penggunaan alat medis di rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Penggunaan alat non medis di rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Jalur evakuasi dan titik kumpul Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Sistem Nurse Call Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Perlindungan harta benda pasien Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Keamanan (Kewaspadaan orang jahat) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Bahaya dan larangan merokok Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Manajemen nyeri PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Cara penggunaan obat efektif dan aman Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Monitoring potensi efek samping obat Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Interaksi obat dengan makanan dll Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Perkiraan biaya kamar rawat inap Administrasi Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Perkiraan biaya tindkan operasi Administrasi Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Perencanaan diet dan nutrisi Dietisien Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Teknik rehabilitasi fisiotherapis Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
PERENCANAAN KEBUTUHAN EDUKASI TAMBAHAN
Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada Tata cara perawatan luka PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pencegahan infekksi pada luka PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Olahraga yang aman pada pasien PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Tindakan pembedahan DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Tindakan pembiusan DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Prosedur pemeriksaan laboratorium DPJP/Analis Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil pemeriksaan laboratorium DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Prosedur pemeriksaan radiologi Sp.Rad/Radiograper Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil pemeriksaan radiologi DPJP/Sp.Rad Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Renstrain non fisik Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Renstrain fisik Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Transfusi PPJA/ DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pelayanan ICU PPJA & DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pelayanan persalinan DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Inisiasi menyusui dini DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Teknik menyusui DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Pelayanan rawat gabung Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Hasil assesment pasien terminal Perawat Pasien Keluarga Pasien & Keluarga Kondisi pasien terminal & manfaat resusitasi DPJP Asuhan pada pasien kondisi terminal PPJA & DPJP Hasil asuhan (Sebelum pasien pulang) DPJP Lainnya (Sebutkan) : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________