Anda di halaman 1dari 1

No RM :

RUMAH SAKIT FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA AREA Rawat inap
Nama :
AISYIYAH PARIAMAN Rawat jalan
TERINTEGRASI HARIAN Tanggal :
(Pilih Salah Satu)
Tanggal/Jam Tingkat Pemahaman Metode Pemberian Nomor Sasaran Edukator Evaluasi Tgl dan Jam
No Materi Edukasi Sarana Edukasi
Edukasi Awal Sebelum Edukasi Edukasi Leaflet Nama & TTD Nama/Profesi & TTD Post Edukasi Re-Edukasi
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
1 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
2 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
3 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
4 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
5 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
6 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
7 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
8 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
9 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-Edukasi
10 Edukasi ulang Diskusi kelompok Audiovisual Re-Demonstrasi
Hal baru Ceramah Lainnya Sudah Mengerti
Demonstrasi ...................