Lampiran 5 79

Kode Responden:

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh Pendidikan Kesehatan dengan Media
SEM (Short Education Movie) terhadap Pengetahuan dan Sikap Remaja
tentang Seks Bebas”.
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada partisipan/ responden.
3. Manfaat bersedia sebagai partisipan/responden penelitian.
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian

Berdasarkan penjelasan yang telah saya terima dari peneliti, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi
partisipan/responden dalam penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Sidoarjo, Desember 2018

Peneliti Responden

Zulfa Suhailah

Saksi

*) Coret yang tidak perlu