Anda di halaman 1dari 22

“UTS Farmakoterapi 1”

Disusun oleh:
(16334043) Muh. Fikri P
l Mata Kuliah : farmakoterapi 1 ( N )
Dosen : Dr.Refdanita,M.Si,Apt

PROGRAM STUDI FARMASI S1


FAKULTAS FARMASI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
2018
SOAP PADA PASIEN IBU HAMIL :

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NORMAL TERHADAP NY. A DI BPS ROHANA


KARANG AGUNG KEC. WAY TENONG LAMPUNG BARAT
TAHUN 2015

Data Subjektif (S)


Identitas pasien

Nama Pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. A


Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Sumatra Suku : Jawa
Pendidikan : DIII Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Fajar Bulan Alamat : Fajar Bulanan

1. Alasan kunjungan saat ini ( Kunjungan rutin)


Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan, datang untuk
memeriksakan kehamilan

2. Riwayat Kehamilan saat ini


Riwayat Menstruasi :
19 maret 2015, Ibu mengatakan hari sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari teratur
dan 2-3 kali ganti pembalut, sifat darah encer

Tanda-tanda kehamilan :
Hasil PP test : Positif (tgl : 20 Mei 2015), TP : 26 - Desember - 2015

Pergerakan fetus dirasakan / 24 jam terakhir:


ibu mengatakan sekitar 16 kali gerakan

Keluhan yang dirasakan :


Ibu mengatakan Sering buang air kecil dan susah tidur

Pola makan :
ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, dan tidak ada perubahan makan yang dialami,
minum 6-8 liter sehari.

Pola Eliminasi :
ibu mengatakan BAB : 1x sehari BAK : 6-7 x sehari.

Kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya :


belum pernah KB
3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan :
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menahun, menular dan menurun
5. Riwayat sosial :
ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan setatus pernikahan sah, dan respon keluarga senang.

Data Objektif (O)


1. Pemeriksaan umum
BB : 50 kg TB : 152 cm TD : 110/80 mmhg Lila : 26 cm
Temperatur : 36,7 'c Nadi : 80 x/ menit RR : 23 x/menit KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Head to toe

 Kepala :
o bentuk kepala : simetris
o kebersihan : bersih
o warna rambut : hitam

Mata :

o kelopak mata : tidak odema


o konjungtiva : An amenis
o sklera : An ikterik

Telingga :

o bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri


o kebersihan : tidak ada sekret

Mulut :

o gigi : tidak ada karies

 Leher :
o tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa
o reflek menelan baik

 Dada :
o bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
o payudara : tidak ada rasa nyeri dan benjolan,
 simetris kanan dan kiri
 pembesaran normal
 nippel : menonjol
o jantung : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-mur
o paru-paru : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan rochi

 Punggung dan Pinggang : Londorsis dan tidak terdapat nyeri pinggang


 Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan
dan kontraksi belum ada
o leopoid 1 : TFU pertengahan pusat PX (30 cm)
blm ada kontraksi, pada bagian atas fundus teraba bagian bulat, lunak dan tdak
melenting ( bokong).
o leopoid II :
 bagian kiri perut ibu : teraba tahanan keras memanjang (punggung)
 bagian kanan perut ibu : teraba bagian terkecil janin (ektremnitas janin)

o leopoid III : bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras dan melenting
(kepala)
o leopoid IV : Konvergen

DJJ : 144x/menit
TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram

 Ekstermitas :
o odema : tidak ada
o ketegangan : tidak ada
o kemerahan : tidak ada
o varises : tidak ada
o refleks patella : positif
 Genetalia : Normal

3. Pemeriksaan laboratorium

 HB : 11,2 %
 protein urine : negatif
 glukosa urine : negatif
Assensmant (A)

 Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 32 minggu, janin tunngal hidup intrauterin letak
memanjang presentasi kepala.
 Masalah : tidak ada
 Kebutuhan
o Penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil
o Penyuluhan tentang pola istirahat dan aktifitas

Planning (P)

1. jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini


-TD : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, RR : 23x/menit. Suhu :36,7'c, DJJ : 144x/menit
ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik
2. Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
-menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas yang berat
ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya
3. Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
-memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat seperti konsumsi
sayur2an, buah-buahan dan lauk pauk.
ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat
4. Jelaskan pada ibu pentingnya senam hamil
-menjelaskan pada ibu pentingnya senam hamil yaitu untuk melemaskan otot-otot dan
berguna saat proses persalinan
ibu mengerti akan pentingnya senam hamil
5. Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
-menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata rabun, nyeri kepala hebat,
pendarahan, nyeri perut nganggat hebat,kaki dan tangan bengkak, gerakan janin
berkurang.
ibu mengerti tanda bahaya kehamilan
6. Jelaskan pada ibu tanda tanda persalinan
-menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
ibu mengerti tanda-tanda persalinan
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
-menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan
mendatang
ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
SOAP PADA PASIEN IBU MENYUSUI :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST NATAL NORMAL


TERHADAP Ny ”N” P1A0 POST PARTUM HARI KE-2
DI BPS MELATI MUARA ENIM, TAHUN 2014

DATA SUBJEKTIF :

I. IDENTITAS
Nama : Ny “N” Nama : Tn. “p”
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : D1 Pendidikan : S1
Pekerjaa : Wiraswasta Pekerjaa : PNS
Alamat : jl. Pramuka 3, Muara Enim Alamat : jl. Pramuka 3, Muara Enim

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu mengatakan sudah melahirkan hari ke-2 datang untuk melakukan pemeriksaan

III. RIWAYAT KEBIDANAN

1. Status Perkawinan
Kawin : Ya
Jika kawin : Perkawinan Yang Ke : 1 Lamanya: 1 tahun
Umur : 22 Tahun

2. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan : 37minggu3hari
ANC : 4 Kali
Mulai merasakan gerakan janin : 5 bulan
Imunisasi TT : 2 Kali
Pemberian Fe : 90 tablet
Keluhan selama kehamilan : Pusing
Perawatan payudara : ya pada usia 8 bulan
Senam hamil : tidak pernah
Rencana KB yang akan dating : Pil
Alasan : untuk menjarangkan kehamilan
3. Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan : 10juni2014
Pukul : 09.50 Wib
Tempat Persalinan : Rumah
Jenis Persalinan : Spontan
Lama Persalinan : 12 jam
KALA I : 8 jam Keluhan : Tidak ada
KALA II :1,5 jam Keluhan : Tidak ada
KALA II : 20 menit Keluhan : Tidak ada
KALA IV : sampai 2 jam PP Keluhan : Tidak ada
Keadaan Bayi
Keadaan Umum : Baik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3000 Gram
Panjang Badan : 48 Cm
A/S : 7/9
Kelainan : Tidak ada
keadaan Ketuban
Pecah Jam : 06.45 Wib
Warna : Putih Keruh
Jumlah : ± 80 cc
Bau : Anyir
Keadaan Plasenta
Lahir Jam : 10.10 wib
Berat : ±500 gram
Lebar : 15 cm
Tebal : 3 cm
Cara Lahir : Spontan
Insersi : Medialis
Keadaan Tali Pusat : Baik
Panjang : 40 cm
Kelainan : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keturunan kembar : Tidak ada
Penyakit Menular : Tidak ada
V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit Menular : Tidak ada

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. Komuikasi
Non Verbal : Lancar
Verbal : Bahasa Indonesia
2. Keadaan emosional : Kooperatif
3. Hubungan dengan keluarga : Akrab
4. Hubungan dengan orang lain : Biasa
5. Proses berpikir : Terarah
6. Ibadah/spiritual : Patuh
7. Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi
8. Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung ibu
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan ayah
10. Beban kerja dala kegiatan sehari-hari : Ibu rumah tangga

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M
Pols : 78x/M Temp : 36,4ºC
3. Kepala
Rambut : Bersih, Ketombe (-), Rontok (-)
Wajah : Tidak Pucat
Cloasma gravidarum: Ada
Mata : Simetris, Conjungtiva merah muda, Sclera putih
Hidung :Bersih, Polip (-)
Mulut dan gigi : Bersih, Carries (-), Stomatitis (-)
Telinga : Simetris, Serumen (-)
4. Leher
Pembesaran kelenjer thyroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjer limfe : Tidak ada
5.Dada
Bentuk : Simetris
Tarikan : Tidak ada
Mamae : Tidak ada tarikan,Tidak ada radang
Puting susu : Menonjol
Colostrums : Keluar

6. Abdomen
Inspeksi :Linea Alba (+), Bekas operasi (-)
Palpasi :
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Ya
Konsistensi Uterus : Keras
Massa Lain : Tidak ada

7. Genitourinaria : Kosong, Tidak terpasang kateter


8. Hemoroid : Tidak ada
9. Vulva Vagina
Lochea :
Warna : Merah segar bercampur sel-sel desidua, lanugo, vernik
Jumlah : ± 80cc
Bau : Anyir
Konsistensi : Cair
Luka perineum : Tidak ada, Bersih
Tanda-tanda Infeksi: tidak ada
10. Ekstrimitas
Reflek Patella : Kiri/Kanan, +/+
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Human Sign : Tidak ada
11. Pemeriksaan Penunjang : Tidak Dilakukan

C. ASSASEMENT
Diagnosa : P1A0 Post Partum Hari Ke-2 dengan Keadaan Umum Baik
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan : KIE Tentang Perubahan Fisiologis Masa Nifas, KIE kebutuhan Dasar Masa
Nifas dan Kunjungan Ulang Masa Nifas.

D. PLANNING
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M
Pols : 78x/M Temp : 36,4ºc
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)

2. Menganjukan ibu istirahat cukup untuk memulihkan keadaan


(Ibu mau melakukannya)

3. Menjelaskan kepada ibu akibat kurang istirahat akan mengurangi produksi ASI, dan
memperbanyak perdarahan yang dapat menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk
merawat bayi dan dirinya sendri
(Ibu mengerti penjelasa dan mau istirahat cukup)
4. Menganjurkan ibu untuk melakuakn mobilisasi dini, untuk memperlancar pengeluaran lokhea,
mengurangi infeksi, mempercepat involusi, memperlancar fungsi alat perkemihandan
meningkatkan kelancaran peredaran darah
(ibu mau melakukannya)
5. Memberikan konseling kepada ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah perineum
yaitu dibersihkan dengan sabun dan air bersih, mengganti pembalut 2x sehari atu setiap ibu
merasa basah/risih
(ibu mengerti penjelasan dan mau menjaga kebersihan diri)
6. Memberikan penjelasan mengenai manfaat ASI yang mengandung bhaan-bahan , zat antibody
yang sangta diperlukan oleh bayi, mudah dicerna, memberikan perlindungan terhaapa infeksi,
selalu segar, bersi, siap untuk minum, dan hemat biaya serta ibu untuk tidak meberikan makanan
tambahn atau susu formula sampai bayi berusia 6 bulan.
(ibu mengerti penjelasan dan mau memberikan ASI)
7. Memberikan konseling tentang perawatan payudara yaitu menjaga payudara tetap bersih dan
kering terutama putting susu dengan cara membersihkan payudara 2x sehari setiap mau mandi
mwnggunakan baby oil, menggunakan BH ynag menyokong payudara, apabila putting susu lecet
oleskan colosturm atau ASI yang keluar pada sekitar payudara setiap kali selesai menyusui serta
melakukan pengurutan seperti yang diajarkan untuk memperlancar ASI keluar.
(ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Memberitahu ibu untuk makan yang banyak dan bergizi seperti aluk pauk dan sayur-sayuran
agar produksi air susu ibu tetap banyak dan ibu juga harus banyak minum air putih setiap kali
mau menyusui serta agar tidak dehidrasi
(ibu mengerti dan mau melakukannnya)
9. Memberikan ibu terapi tambah darah pencegahan perdarahan dan memperlancar ASI serta terapi
vitamin A
(Ibu mengatakan mau meminumnya)
10. Menganjurkan ibu untuk berolahraga seperti senam nifas bertujuan untuk memperlancar sirkulasi
darah dan mengembalikan otot-otot yang kendor terutama otot rahim dan perut yang membesar
pada saat hamil
(ibu mau melakukan senam nifas)
11. Mengajarkan pada ibu cara merawat bayi, merawta tali pusat bayi untuk tidak diberikan ramuan
apa-apa pada tali pusat agar tidak terjadi infeksi cukup dengan dibalut kassa steril serta
menjelaskan tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi yaitu terdapat nanah, keluar darah, tubuh
bayi panas dan tindakan yang harus ibu lakukan seperti segera membawa bayi kepetugas
kesehatan
(ibu mengerti tentang penjelasan)

12. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ualng pada 1 minggu ke depan untuk memastikan
involusi uterus berjalan normal, uterus berkontaksi baik, tidak ada perdarahan, menilai adanya
tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal serta pemakaian KB secara dini
(ibu mau melakuakn kunjungan ulang)
SOAP PADA PASIEN BAYI DAN ANAK :

RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA BAYI DAN BALITA


DENGAN TUMBUH KEMBANG NORMAL

A. Data Subyektif
1. Identitas Anak
Nama Anak : An. N
Tanggal Lahir : Kendal, 8 Juni 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kendal Asri Gang III No. 33

2. Identitas Orang tua


 Ayah
Nama Orang tua : Tn. T
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kendal Asri Gang III No. 33

 Ibu
Nama Orang tua : Ny. S
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kendal Asri Gang III No. 33

3. Alasan Datang
Ibu menyatakan bahwa ingin menimbangkan anaknya
4. Keluhan Utama
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
 Ibu menyatakan anaknya pernah mengalami demam akan tetapi tidak sampai dirawat dirumah
sakit hanya mendapat obat dari bidan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ibu menyatakan Anaknya sekarang tidak sedang menderita penyakit apapun
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ibu menyatakan bahwa dari pihak ibu, suami, dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
TBC, HIV, ISPA, Hepatitis
6. Riwayat Kehamilan Ibu
a. Umur Kehamilan : 39 minggu
b. ANC : 4 kali di Bidan
c. Obat yang dikonsumsi selama hamil : Tablet Fe dan Vitamin C
d. Imunisasi TT : 2X di Bidan (K1 & K2)
e. Penyulit Kehamilan :-
f. Ibu Menyatakan selama hamil mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
g. Ibu menyatakan selama hamil tidak pernah merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi
obat terlarang

7. Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan : Spontan
b. Penolong : Bidan
c. Tempat persalinan : Di Rumah Bidan Ny.Diana
d. Komplikasi :-
e. BB Saat Lahir : 3900 gr
f. PB Saat Lahir : 40 cm
g. Lk Saat Lahir : 34 cm
h. Kelainan :-
i. Keluhan :-

8. Riwayat Imunisasi
Jenis Umur Tempat
Hepatitis B Saat Lahir Bidan
BCG 1 Bulan Puskesmas
DPT I, II 2, 3 Bulan Puskesmas
Polio I, II, III 1,2,3 Bulan Puskesmas
Campak - -
9. Riwayat Perkembangan
 Ibu menyatakan :
 Anak sudah bisa mengangkat kepala
 Anak sudah bisa tengkurap
 Anak sudah bisa duduk dengan kepala tegak
 Anak sudah bisa mengangkat dada dengan bertumpu pada lengan
 Anak sudah bisa memegang icik-icik
 Anak belum bisa meniru kata-kata

10. Pola Kehidupan Sehari-hari :


a. Pola Nutrisi
Selama Bayi : ASI Saja

b. Pola Aktifitas : Aktif melakukan aktifitas (bermain dan belajar)


c. Pola Istirahat :
 Tidur malam : 11 Jam
 Tidur siang : 2 jam

d. Personal Hygine :
 Mandi : 2X Sehari
 Ganti pakaian : 2X sehari
e. Pola Eleminasi :
 BAB : 1X sehari konsistensi lunak warna kuning
 BAK : 5-6/hari warna kuning jernih

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : CM
 TTV
 KU : Baik
 Nadi : 140 X / menit
 Pernafasan : 45X/ menit
 Suhu : 36,5٥C
 BB : 8100 gram
 TB : 56 cm
 Lila : 14 cm
 Rambut : Tidak merah, tidak rontok
 Muka : Tidak pucat, dan tidak bengkak
 Mata : Sklera tidak kuning, Konjungtiva tidak pucat
 Hidung : Bersih tidak ada lendir
 Mulut : Mukosa bibir tidak pucat, Mukosa tidak kering , belum tumbuh gigi
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar paratiroid,
 Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
 Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar dan limfe
 Genital : Bersih
 Anus :Bersih, tidak hemoroid
 Ekstremitas atas : Gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak odeam
 Ekstremitas Bawah : Gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak odeam

b. Data Perkembangan
Dari tes skrining perkembangan menggunakan DDST diperoleh hasil :
 Anak sudah bisa memegang icik-icik
 Anak sudah mengikuti 180٥
 Anak sudah bisa menoleh kebunyi icik-icik
 Anak Sudah bisa mengangkat tegap ketika tengkurap
 Anak sudah bisa menggerakkan ke kiri dan kekanan
 Anak Sudah bisa duduk dengan kepala tegak
 Anak sudah bisa mengangkat dada dan bertumpu pada lengan
Hasil penilaian : Normal

C. ASSEMENT
An. N laki-laki umur 4 bulan dengan tumbuh kembang normal

D. PLANING
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya dalam keadaan sehat dan
perkembanganya baik
Ev : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
2. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan ASI ekslusif sampai dengan usia 6 Bulan
Ev : Ibu mengerti dan mau untuk memberikan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada anaknya, salah satunya yaitu beri benda
berwarna dan besar agar diraih oleh bayi
Ev : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau untuk melatih anaknya dalam memberikan stimulasi
4. Menganjurkan ibu untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan apabila
ditemukan adanya salah satu yang menyimpang dari perkembangan seperti Berat badan dibawah
garis merah dan anak tidak mau menyusui, sering muntah, panas/kejang untuk segera memeriksa
ke tenaga kesehatan
Ev : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan dan akan segera memeriksakan ke tenaga
kesehatan apabila ada tanda-tanda yang menyimpang dari perkembanganya
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dengan cara memandikan 2X sehari, keramas
minimal 3X seminggu, serta mengganti baju anak jika kotor
Ev : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran dari bidan
6. Menagnjurkan ibu untuk tetap menimbangkan anaknya setiap bulan ke posyandu walaupun
imunisasi anak sudah lengkap, dan untuk memantau pertumbuhan anak
Ev : Ibu mengerti dan bersedia untuk menimbangkan anaknya setiap bulan.
SOAP PADA PASIEN GERIATRI :

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA


Tn.”S” Dengan HIPERTENSI
Di Dusun JATI KETOK RT 02RW 08 Desa GEJUG JATI Kec.LEKOK
Wilayah Kerja Puskesmas LEKO

STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
Keluarga Tn.”S” menggunakan bahasa sehari – hari dengan b. Madura
2. Struktur peran
Tn.”S” sebagai kepala keluarga dan pengambil keputusan
Ny.”S” sebagai ibu dan merawat anaknya
An. “M” sebagai anak
An.”S” sebagai anak
An. “S” sebagai anak

PEMERIKSAAN FISIK
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Tn. “S”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Pendidikan : SD
Suku/ bangsa : Madura/ Indonesia
Pekerjaan :Petani
2. Keluhan atau riwayat penyakit saat ini
Bapak mengatakan menderita penyakit
Hipertensi.
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Bapak mengatakan penyakitnya sudah
lama.
4. Riwayat KB
5. Pola kebutuhan sehari – hari

a. Pola Eliminasi
Bapak mengatakan BAB 1 x sehari dan BAK ± 6 x/hari, dan tidak ada gangguan
b. Pola Nutrisi
Bapak mengatakan makan 3 x/hari dengan menu sepiring nasi, tempe dan sayur, kadang- kadang
makan buah.
c. Pola Istirahat
Bapak istirahat ± 8 jam/hari, tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 6 jam.
d. Pola Aktivitas
Bapak mengatakan aktivitasnya sehari-hari sebagai Pekerja Petani.
e. Pola Aktivitas Seksual
-
f. Personal Hygiene
Bapak mengatakan mandi 2 x/hari, gosok gigi 3 x/hari.

g. Kebiasaan Sehari-hari
Bapak mengatakan ia merokok, tidak minum-minuman beralkohol, tidak mengkonsumsi obat-
obatan terlarang dan Kadang minum jamu.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
BB :70 kg
TTV : TD : 170/100 mmHg TB :165 cm
N : 88 x/menit S : 36,5oC
RR : 24 x/menit
2. Pemeriksaan fisik

Kepala :bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak ada luka
Muka : simetris, sedikit pucat, tidak odem
Mata :simetris, konjungtiva anemis, palpebra tidak odema, sklera merah, tidak ikterius
Hidung :simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
Telinga :simetris, tidak ada serumen
Mulut :simetris, mukosa bibir kering , tidak ada stomatitis, dan ada caries gigi
Leher :simetris, tidak pembesaran kelenjar tyroid dan tidak nampak pembesaran vena jugularis.
Payudara :tidak dikaji
Abdomen :tidak dikaji
Genetalia :tidak dikaji
Anus : tidak dikaji
Ekstermitas : simetris, tidak adem dan tidak ada gangguan pergerakan
Bawah : simetris, tidak oedem dan tidak ada gangguan pergerakan

II. ASSESMENT
No Data Penyebab Masalah
1 Ds: Bapak mengatakan sudah lama Kurangnya Ketidak pedulian bapak
menderita hipertensi pengetahuan Bapak terhadap penyakitnya.
Do : Bapak tampak kurang mengerti tentang penyakit
tentang penyakit hipertensi. hipertensi

III. PLANNING
Untuk menghadapi kemungkinan masalah dapat diatasi, dilakukan teknik skoring sebagai berikut
Ketidakikutsertaan ibu untuk ber-KB apapun usia 39 tahun, jumlah anak 3
No Kriteria Perhitungan Score Pembenaran
1. Sifat masalah 3/3 x 1 1 Tahu/tidak tahu dan
skala actual memerlukan penyuluhan
(tidak/kurang sehat) segera
2. Kemungkinan 2/2 x 2 2 Masalah mudah diubah
masalah dapat diubah dengan penyuluhan yang
skala dengan mudah tepat.
3. Potensi masalah untuk 3/3 x 1 1 Masalah dapat diubah
diubah dengan penyuluhan yang
Skala tinggi tepat terutama partisipasi
keluarga dalam
mendukungnya.
4. Menonjolkan masalah 0/2 x 1 1 Keluarga tidak menyadari
kurangnya pengetahuan-
pengetahuan tersebut
merupakan masalah yang
harus segera ditangani.
Total 4 4
III. RENCANA KEBIDANAN
N Diagnosa Tujuan Tujuan Khusus Kriteria Intervensi
o Umum
1 Bapak Setelah - Setelah
Ibu bisa - tidak terjadi - Memberikan penyuluhan
mengataka dilakukan dilakukan penyakit pada Bapak tentang macam-
n sudah asuhan asuhan dengan macam Penyakit menurun.
lama kebidanan kebidanan resiko - Jelaskan tentang penyakit
menderita diharapkan diharapkan tinggi hipertensi dan Gizi pada lansia.
penyakit bapak men Bapak dijelaskan. - Beri dorongan pada bapak
hipertensi gerti mengerti - Bapak untuk mengontrol
tentang tentang merasa emosionalnya.
bahaya keadaannya nyaman -Anjurkan pada Bapak untuk
penyakit saat ini dan setelah di konsultasi ketenaga kesehatan
hipertensi dampak beri tentang kontrasepsi
terhadap penyuluhan. - Beritahu keluarga untuk
hipertensi -Bapak bisa selalu mengingatkan bapak
mengulangi kontrol kesehatannya.
penjelasan - Jelaskan pada Bapak di mana
petugas harus kontrol.
- Jelaskan pada Bapak tentang
masalah-masalah kesehatan
yang timbul jika Bapak tidak
kontrol.
V. IMPLEMENTASI
Tanggal Masalah Implementasi
kesehatan
27-11-2014 Ketidak tahuana. Memperkenalkan diri pada keluarga.
Jam 09.40 bapak tetang b. Menjelaskan tujuan kunjungan membuat janji untuk
WIB penyakit melakukan kunjungan dengan wawancara dan
hipertensi. pengamatan.
27-11-2014 Ketidak tahuanc. Memberikan penyuluhan tentang macam-macam macam-
Jam 09.40 bapak tentang macam penyakit menurun.
pentingnya kond. Menjelaskan tentang penyakit menurun.
trol. e. Memberikan dorongan pada bapak sehingga
Bapak termotivasi untuk mengikuti Selalu kontrol.
f. Memberitahukan keluarga untuk mendukung Bapak
Sealalu kontrol.
g. Beritahu bapak di mana Bapak harusKontrol.
h. Jelaskan pada Bapak tentang masalah kesehatan yang
timbul jikaBapak tidak mengikutiKontrol.
i. Menganjurkan Bapak kontrol Jika terjadi keluhan-
keluhan yang selama ini ditimbulkan.
j. Menanyakan kembali kepada Bapak apa yang dinginkan
dan memberi waktu untuk memikirkan sebelum
mengambil keputusan.
k. Memberikan leavlet tentang penyakit hipertensi agar
bisa dibaca lagi dan bisa dijadikan bahan pertimbangan
tentang pentingnya kontrol.
VII. EVALUASI
Tanggal Masalah Implementasi
kesehatan
29-11- Ketidak S : bapak mengatakan dapat mengerti tentang penjelasan
2014 tahuan petugas.
bapak O: bapak mau mencoba untuk melalukan kontrol.
tentang A
bahaya : masalah
penyakit teratasi
hipertensi. P : Rencana dihentikan