PEMERINTAH KABUPATEN .........

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN..........
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................
Alamat:Dsn…………..RT 01 RW 02, Desa …………….,Kec………..Kode Pos……..

CONTOH =SPD
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Nomor : 090 / / A / 2017

1. Pejabat Yang Memberi Kuasa Kepala Sekolah SD Negeri ..................

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Wagimin, S.Pd / 19640301 198702 1 003

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No. 6 Pembina / IV a

tahun 1997
b. Jabatan Guru Pembina
Perjalanan Dinas Daerah
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Rapat Konferensi Kepala Sekolah

5. Alat angkut yang digunakan Sepeda Motor / Roda dua

6. a. Tempat berangkat SD N ..................

b. Tempat tujuan UPTD Pendidikan Kecamatan..........

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 hari

b. Tanggal Berangkat 17 Maret 2016

c. Tanggal harus kembali 17 Maret 2016

8. Pembebanan anggaran

a. Instansi SD N ..................

b. Mata Anggaran BOS (Tahun Anggaran 2017)

9. Keterangan Lain-lain
 Dikeluarkan di : ...........
Tanggal : 17 Maret 2016
Pejabat / Pegawai yang melaksanakan tugas Kepala SD N ..................

Wagimin, S.Pd Wagimin, S.Pd

NIP. 19640301 198702 1 003 NIP. 19640301 198702 1 003

SPPD NO : 090 / / A / 2017

Berangkat dari : SD N ..................

Pada Tanggal : 17 Maret 2017

Ke : UPTD Pendidikan
Kec.Geyer

II. Tiba di : UPTD Pendidikan Kec…. Berangkat Dari: UPTD Pend Kec. …
Pada hari : Ke : SD N ..................
Tanggal : 17 Maret 2017 Pada Tanggal : 17 Maret 2017
Kepala UPTD Pend Kec…………….
Ka Sub Bag TU UPTD Pend.Kec…………….

………………………. S.Pd ………………………. S.Pd

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

III. Tiba di Berangkat :

Pada hari :
Tanggal : Ke
Pada Tanggal :
…………………….. Kepala
 ……………………… ………………………
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : SD N ..................

Pada Tanggal : 17 Maret 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala SD N ..................

Wagimin, S.Pd
NIP. 19640301 198702 1 003

V. Lain-lain

VI. Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan, kealpaannya