Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

1. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat
pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada pejabat/pegawai lain
yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas.
2. Susunan
a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
 Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
 Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
 Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
b. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
 Tulisan ”Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas”;
 Tulisan ”Nomor dan Tahun”.
c. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
 Nama, Pangkat/Golongan Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang
memberi pernyataan;
 Nama, Pangkat/Golongan Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang di beri
pernyataan;
 Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
d. Bagian akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
 Nama tempat pembuatan;
 Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
 Nama Jabatan pembuat pernyataan;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama jelas Pejabat (selain Bupati ditambah Pangkat dan NIP);
 Stempel jabatan/Satuan Kerja Perangkat Daerah.
3. Penandatanganan
 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati dengan
lambang negara berwarna hitam.
 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah
Kabupaten Probolinggo.
 KOP LEMBAGA MASING-MASING

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan . ............................................................................

Nomor ......................... terhitung ................................................................. telah nyata
menjalankan tugas sebagai ................................................................................................
di .......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA SEKOLAH

NAMA
Pangkat
NIP