PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Calon Responden..

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Indonesia Jaya Palu, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat:
Nama : WIRNAWATI TINO
NPM : 115 013 267
Alamat : Palu
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Ibu sebagai
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Ibu bersedia menjadi responden dan
terjadi hal-hal yang merugikan, maka Ibu diperbolehkan mengundurkan diri untuk
tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila Ibu menyetujui, maka saya bermohon kesediaan untuk menanda
tangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan
pada surat ini.
Atas perhatian dan kesediaan ibu sebagai responden, saya ucapkan terima
kasih.

Peneliti,

WIRNAWATI TINO
Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :
Tanggal :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dan memberikan informasi yang

dibutuhkan dalam penelitian yang dilakukan oleh Wirnawati Tino, Mahasiswi

Program S1 Kesehatan Masyarakat STIK Indonesia Jaya, sampai dengan berakhirnya

masa penelitian yang dimaksud.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tidak sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Malotong, Mei 2018

Responden,
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS

GIZI BALITA DI DESA MALOTONG KECAMATAN
AMPANA KOTA

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Inisial :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

B. Identitas Balita
1. Jenis Kelamin :
2. Umur :
3. Status Gizi Balita
a. Berat Badan (BB) :….. Kg
b. Tingga Badan (TB) :….. cm

C. Pengetahuan Tentang Gizi

No Pernyataan Benar Salah

Makanan bergizi adalah makanan yang memberikan
1 tenaga bagi tubuh balita
2 Ikan tidak baik untuk pertumbuhan balita
Sayur-sayuran sangat baik untuk memenuhi
3
kebutuhan gizi balita
Buah-buahan adalah sumber vitamin yang sangat
4
baik untuk kesehatan balita
5 Susu tidak dapat memenuhi kebutuhan gizi balita
Komponen makanan untuk memenuhi kebutuhan
6 gizi yaitu karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan
mineral
Sarapan pagi tidak dapat memberikan sumbangan
7
gizi pada pertumbuhan balita
Makanan bergizi sangat penting untuk kecerdasan
8
dan perkembangan balita
Anak yang kurang gizi ditandai dengan rambut
9
kusam dan berat badan kurang
Kurang gizi dapat mengakibatkan anak mudah terserang
10 penyakit sehingga mengganggu pertumbuhannya
D. Penyakit Cacingan
Apakah anak balita ibu pernah mengalami penyakit cacingan?
a. Pernah
b. Tidak pernah

E. Pola Asuh

1. Apakah anda melarang jika anak/balita bermain disembarang tempat?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah balita anda mendapat ASI eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tidak pernah memotong kuku balitanya seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda selalu mencuci tangan setiap kali memberi makan pada balita?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengajarkan atau selalu membiasakan balita mencuci tangan
sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah balita anda tidak aktif ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika balita sakit, apakah puskesmas tempat pertama yang anda kunjungi
untuk mengobati balita anda?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda memberi makan balita anda 3 kali dalam sehari?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah makanan yang anda berikan pada balita memenuhi syarat empat
sehat lima sempurna?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda tidak pernah membiasakan sarapan pagi pada balita?
a. Ya
b. Tidak