HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Definisi
Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan keadaan dimana annulus
fibrosa beserta nukleus pulposusnya menonjol ke dalam kanalis spinalis. Di
daerah lumbal penonjolan dapat terjadi ke arah posterolateral atau posterosentral.
(1)

Insidens
Prevelensi HNP sebesar 10% dari seluruh pasien nyeri pinggang. HNP
lumbal 90% terjadi didaerah L4-L5 dan L5-S1, sedangkan 10% sisanya terjadi di
daerah L3-L4. Herniasi didaerah L4-L5 dengan kompresi pada radiks L5 akan
menimbulkan rasa nyeri di pinggul yang dujalarkan ke daerah posterolateral paha,
sisi lateral betis, tungkai bawah bagian lateral sampai di dorsum pedis. Sedangkan
pada herniasi diskus L5-S1 didapatkan nyeri ditengah-tengah kedua pantat
dijalarkan ke daerah belakang paha, betis sampai tumit. Disamping keluhan nyeri,
pada HNP lumbal juga didapatkan adanya gangguan sensibilitas pada dermatom
yang sesuai dengan radiks yang terkena.(2)

Etiologi
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervertebralis. Keadaan
patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi. (3)

Faktor Resiko
Faktor risiko yang tidak dapat diubah: (3)
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat diubah : (3)

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada

1
 punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang.

Anatomi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain
dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban
dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari dua
bagian utama yaitu: (4)
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
 Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
 Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari
lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah
ini. (4)
2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari
nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai
usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan
vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic. (4)

2
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: (4)
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada
sendi L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Patofisiologi
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya meruapakan suatu cedera
fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif.
Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior dan anulus
fibrosis yang mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri
lumbal berulang. (4)
Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas: (4)
1. Disc degeneration: Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
anulus fibrosus, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion): nukleus berpindah, tetapi masih
dalam lingkaran anulus fibrosus.
3. Extrudded intervertebral disc: nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada
dibawah ligamentum longitudinal posterior
4. Sequestrated intervertebral disc: nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior. Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal diantara
ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah
tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar
saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf,
herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 dari pada
L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan
akar saraf L5. Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila

3
 dibandingkan dengan herniasi diskus luasmbalis, biasanya mengenai satu dari
tiga akar servikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan
kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada
arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar
dibawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar
saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7. (4)

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis HNP bergantung pada radiks yang terpengaruh: (5)
1) Daerah servikal
 Nyeri yang menjalar di area lengan pada distribusi radiks diperburuk
dengan ekstensi leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral.
 Tanda dan gejala lesi Lower Motor Neuron (LMN). Kelemahan motorik
atau hipertesi sesuai dermatom disertai penurunan refleks fisiologis biseps
dan triseps.
 Potrusi diskus servikal sentral menyebabkan mielopati dan juga defisit
radiks.
2) Daerah Lumbal
 Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari punggung hingga ke tungkai bawah
atau kaki (bergantung dari dermatom radiks yang terkena). Nyeri tungkai
bawah lebih sakit dari pada nyeri punggung.
 Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi ke depan) akibat nyeri.
 Nyeri diperberat dengan batuk, bersin atau mengejan. Nyeri mereda
dengan memfleksi lutut atau paha.

4
 Tanda-tanda tegangan radiks:
 Straight leg raise (SLP=Laegue’s test) atau crossed SLR (nyeri harus
terjadi pada sudut < 60o) menandakan keterlibatan radiks L5,S1.
 Femoral stretch test menandakan keterlibatan radiks L2, L4.
Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks
fisiologis patela dan achilles. Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa
panas, rasa seperti di tusuk-tusuk) sesuai dermatom. Jika sudah memberat
dapat disertai gangguan otonom seperti retensi urin. (5,6)

Pada pemeriksaan fisis perlu diperiksa status lokalis daerah punggung ada
tidaknya deformitas atau masa nyeri tekan di daerah vertebra atau para vertebra
untuk memastikan lokasi dan penyebab lesi. (5)
Pada keluhan tulang akan terdapat nyeri lokal di daerah vertebra, pada
nyeri facet atau sacroiliac joint terdapat nyeri paravertebra. Pada suspek

5
keganasan tulang didapatkan juga nyeri pada vertebra dan jika multipel dicurigai
suatu metastasis yang saat ini prevelensinya makin meningkat. (5)

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat
mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. (7)

Gambaran klinisnya
Berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia
intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus
yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan
konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, tes nya tidak dibutuhkan lagi.
Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi
yang akurat yang akurat. (7)
1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana
mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang
diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada
riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang
sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya
nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle
anestesi. (7)
2. Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan.
Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di
jinjit), duduk (pada sisi yang sehat)

6
 
Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus
dan deformitas yang lain. (7)
3. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik. Dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi
otot.
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
 Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tes bragard, tes
Sicard)
 Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
a. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan
sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien
spinal stenosis atau mielopati
c. Pemeriksaan Radiologi
 Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus
intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit
 Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP
dan menetukan lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk
HNP.
 Diskogarfi

Penatalaksanaan
Dalam menangani pasien dengan HNP berbagai tindakan dapat
dilakukan tindakan seperti: (8)
1. Terapi konservatif: tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi
tulang punggung secara keseluruhan. Sebagian besar (90%) pasien HNP akan
membaik dalam waktu enam minggu, hanya sebagian kecil saja pasien yang
memerlukan tindakan pembedahan. (8)
a. Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pasien HNP dan
berguna mengurangi rangsang nyeri mekanik dan tekanan intra diskus.
Tirah baringyang direkomendasikan adalah selama 2-4 hari. Bila terlalu

7
 lama menyebabkan otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi
tulang. Pasien secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa dilakukan.
Umumnya pasien tidak perlu istirahat total
b. Terapi farmaka
 Analgetik dan NSAID. Obat-obatan ini diberikan dengan tujuan
untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat
penyembuhan, contoh analgetik: paracetamol, aspirin, tramadol.
Contoh NSAID: Ibuprofen, natrium diklofenat, etodolak.
 Obat pelemas relaxant (muscle relaxant). Bermanfaat bila penyebab
nyeri punggung adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat
NSAID, seringkali dikombinasikan dengan NSAID. Contoh:
Tinazidin, Esperidone, Carisoprodol.
 Opioid. Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa
yang jauh lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan
toleransi dan ketergantungan obat
 Analgetik adjuvant. Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada
amggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan nyeri
neuropatik. Contoh obat amitriptilin, karbamazepin, gabapentin.
c. Terapi fisik
 Traksi pelvis. Traksi pelvis dilakukan dengan memberi beban tarikan
tertentu, baik secara intermitten maupun kontinu sepanjang sumbu
panjang kolumna vertebralis.
 Ultra Sound Wave (USW) diatermi, kompres panas/dingin.
Tujuannya adalah mengurangi keluhan nyeri dengan cara
mengurangi peradangan dan spasme otot. Pada sebagian pasien ada
pengurangan rasa nyeri.
 Transcutaneus electricxal nerve stimulation (TENS) cara ini
memakai alat yang dijalankan dengan baterai kecil, bertujuan
memberi rangsang listrik teruss menerus lewat electrode yang
dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang
melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien
sehingga mengurangi persepsi nyeri.
2. Terapi Bedah

8
 Tujuan terapi bedah untuk menhilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan menghilang. Pembedahan tidak
dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi
lemah dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri tungkai dari pada nyeri
punggung dimana tingkat keberhasilannya lebih 90%.(8)
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila: (8)
 Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan
 Ischialgia yang berat
 Ischialgia menetap atau bertambah berat
 Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual
 Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf
 Ada paresis otot tungkai bawah

Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai,
tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus
yang sama atau berbeda. (8)

Daftar Pustaka

1. Mardjono M, Sidartha P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat,2000.

2. Widhiana, Dyah Nuraini. Sensitivitas Dan Spesifitas Tes Provokasi Batuk,

Bersin Dan Mengejan Dalam Mendiagnosis Hernia Nukleus Pulposus
Lumbal. Semarang: 2002.

3. Alvailable from: https://www.acedemia.edu/8497202/hernia_nukleus_

pulposus

4. Alvailable from:
https://agussulastri.files.wordpress.com/2013/01/artikel hnp.pdf

5. Tanto, Chris, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-4. Jakarta: Media
Aesculapius. 2014.

9
6. Urban, Fischer. Sobotta Anatomie des menschen. Munchen: Elsevier
GmbH.2007.

7. Mahadewa, tjokorda,dkk. Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan

tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto.2009.

8. Meliala, KRT Lucas,dkk. Nyeri Punggung Bawah. Jakarta: PERDOSSI

10