Anda di halaman 1dari 1

FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

NO Kegiatan Ya Tidak Ket


1. Informed consent diberikan dan dilengkapi sebelum
melakukan tindakan medis
2. Petugas melengkapi identitas dan isian informasi lembar
informed consent
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis
4. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent
a. Nama dan umur penanggung jawab pasien
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal dan bulan pembuatan pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang
memberikan persetujuan/penolakan
i. Tanda tangan dan nama petugas
5. Petugas melakukan pendokumentasian lembar informed
consent pada rekam medis
6. Petugas menyimpan lembar informed consent pada
rekam medis
TOTAL SKOR (jumlah skor ya/14 x 100%)
Target 100%