1. Informed consent diberikan dan dilengkapi sebelum melakukan tindakan medis 2. Petugas melengkapi identitas dan isian informasi lembar informed consent 3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis 4. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed consent a. Nama dan umur penanggung jawab pasien b. Nama dan umur pasien c. Alamat pasien d. Jenis kelamin e. Tindakan yang akan dilakukan f. Nomor rekam medis g. Tanggal dan bulan pembuatan pernyataan h. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan/penolakan i. Tanda tangan dan nama petugas 5. Petugas melakukan pendokumentasian lembar informed consent pada rekam medis 6. Petugas menyimpan lembar informed consent pada rekam medis TOTAL SKOR (jumlah skor ya/14 x 100%) Target 100%