Jakarta
Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa :
Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Bapak Dekan, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Sulastri Nurwati
Pembimbing Akademik
19687654399
Pemohon,
TDD + Materai
NIM. : 2010675438