PENGKAJIAN KASUS CA SERVIKS

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 10 November 2015
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh : Rina Zulistin

1. Identitas diri klien

Nama : Ny. T
Tempat/ Tgl lahir : Banjarnegara, 2 April 1968
Usia : .47 tahun 7 bulan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Banjarnegara
Dx Medis : Ca Serviks III B, Imbalance cairan elektrolit, hipoalbuminemia,
anemia
Tanggal masuk RS : 06/11/2015
Tanggal, Jam Pengkajian : 10/11/2015 pukul 07.00

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn T S
Hubungan dengan Pasien : Suami
2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :
Pasien dating sendiri dengan keluhan lemas, tidak mau makan, b.a.k lancar, b.a.b
cair, pasien sudah pernah diperiksa di poli dan dikatakan Ca Serviks III B sudah
mendapatkan antri mondok . Sebelumnya pasien merupakan kiriman dari RSUP
Anna Lasinamah Banjarnegara dengan keterangan Ca Serviks. Pasien mengeluh
perdarahan vaginal di luar menstruasi.
 b. Keluhan utama

Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti melilit.
c.
d. Timbulnya keluhan :( V ) Bertahap ( ) Mendadak
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :-
Oleh orang lain : Suami pasien menyatakan pada bulan Agustus mencoba
berobat ke pengobatan cina tetapi tidak membaik dan kemudian
pasien mengeluh perdarahan.
3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki – laki dan perempuan meninggal

: Laki – laki dan perempuan hidup

: Pasien

Riwayat kesehatan keluarga :

Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti
hipertensi, jantung diabetes mellitus dan asma. Suami pasien mengatakan keluarga
tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
 1) Kanak-kanak : Tidak ada
2) Kecelakaan : Tidak ada
3) Pernah dirawat : di RS Imanuel 2 x
4) Operasi : 1x biopsi
b. Alergi : Tidak ada
c. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain : Tidak ada
d. Obat-obatan :-
5. Reproduksi
Kehamilan G0P2A0Ah2

No. Ggn. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Keadaan

anak Kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan bayi anak saat
/ penolong ini
1. Tidak ada Spontan Tidak terkaji Bidan - - Masih
(pasien hidup
lupa)
2. Tidak ada Spontan Tidak terkaji Bidan - - Masih
(pasien Hidup
lupa)

Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 30 hari
Durasi : 3 – 5 hari
Haid terakhir : 2 Oktober 2015
Dismenore : Pasien mengatakan mengalami sakit perut sebelum menstruasi
dan pada hari pertama menstruasi saja.
Menopause : Belum
Riwayat Menikah : 1x selama 30 tahun
Umur menikah : 17 tahun
Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu pil KB

6. Pola Kebiasaan Klien

a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
 Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah makan makan 2 – 3 kali
dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk pauk. Pasien mengatakan saat
masih kerja di konveksi dengan teman – temannya sering makan mie instan
dan minum teh botol.
b) Selama sakit

Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan. Suami
pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum
susu yang diberikan dari rumah sakit itupun tidak habis.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air putih ± 7 – 8
gelas dalam sehari. Pasien mengatakan saat masih kerja suka minum teh
botol.
b) Selama sakit
Suami pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±2 botol aqua
tanggung dalam sehari. Suami pasien mengatakan pasien semenjak sakit
susah makan dan minum.
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok. Warna feses
kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak pernah memakai obat
pencahar untuk melancarkan b.a.b. Klien b.a.k sebanyak 5 - 6 kali
(1500ml/hari) dengan warna urine bening dan berbau khas urin.

b) Selama sakit
Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari pengkajian pasien
sudah b.a.b 2x dengan konsistensi lunak berwarna kuning dan bau khas
.Pasien mengatakan b.a.k tidak tau berapa kali karena menggunakan kateter
saat pengkajian urin yang tertampung di urin bag terdapat 1200 cc berwarna
kuning kecoklatan bau khas.
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar seperti makan,
minum, toileting, berpakaian dengan mandiri tidak menggunakan alat bantu.
Pasien mengatakan tidur selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien
mengatakan berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit
 Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur biasa ± 8 jam sehari, tetapi
seluruh aktivitas selama di rumah sakit pasien tergantung total dan hanya
berbaring di tempat tidur.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilisasi di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi ROM v

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

7. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien. Pasien
terlihat sering melamun, saat pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien
menangis, pasien jarang menatap perawat ketika diajak bicara, pasien jarang
menjawab ketika ditanya dan menjawab seperlunya. Suami pasien mengatakan
semenjak sakit pasien hanya menangis dan diam. Suami pasien mengatakan
awalnya pasien merahasiakan sakitnya
b. Aspek Intelektual
 Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya yaitu kanker serviks, untuk yang
lainnya pasien tidak menjawab karena pasien kurang kooperatif.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien selama di rumah
sakit selalu di tunggu oleh suaminya.
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan selalu berdoa
untuk kebaikan pasien.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
- KU : lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Status Gizi :
TB = 155 cm
BB = 40 kg
IMT = 16.6 kg/m2 (normal)

Suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg

- Tanda- tanda vital :
Suhu = 37 ºC
Nadi = 100 x/ menit
RR = 22 x/ menit
TD = 100/50 mmHg

b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)

1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok, keadaan bersih,
tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pasien
mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung. Pasien terpasang kanul binasal 3 liter/menit.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa kering.
5) Lidah
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi : Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi
Auskultasi : Respirasi 22 x/menit
 c) Abdomen
Inspeksi : Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak ada penonjolan
Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/menit
Perkusi : Terdengar suara dull pada kuadran I dan tympani pada
kuadran II, III, IV
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar, tidak ada
nyeri tekan pada kudran I, II, III, IV, terdapat nyeri tekan
pada abdomen bawah.
7) Integumen
Turgor kulit elastis, Tidak ada kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit putih. Pada
tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl dan Vascon.
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit putih. Pada
kaki kanan terpasang infus NaCl.
Tonus otot

3 3
9) Genetalia
3 3
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter tunggal.

9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 November 2015
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Eritrosit 4.46 10^6/µL 4.06 – 5.20
Hemoglobin 11.5 g/Dl 12.3 – 15.3
Hematokrit 11.5 – 15.5
MCH 34.9 % 35.0 – 45.0
MCV 25.9 pg 27.0 – 32.0
MCHC 78.1 Fl 80.0 – 99.0
RDW 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
CH 19.8 % 11.5 – 15.5
CHCM 26.4 pg -
HDW 33.8 g/dL 33.00 – 37.0
Leukosit 3.84 % 2.20 – 3.20
Netrofil# 22.50 10^3/µL 4.50 – 14.50
Limfosit# 29.54 10^3/µL 2.20 – 4.80
Monosit# 1.24 10^3/µL 1.30 – 2.90
Eosinofil# 0.49 10^3/µL 0.30 – 0.80
Basofil# 0.01 10^3/µL 0.00 – 0.20
LVC # 0.04 10^3/µL 0.00 – 0.10
Netrofil% 0.17 10^3/µL 0.00 – 0.40
Limfosit% 91.3 % 50.0 – 70.0
Monosit% 5.5 % 22.0 – 40.0
Eosinofil% 2.2 % 2.0 – 8.0
Basofil% 0.1 % 2.0 – 4.0
LVC% 0.8 % 0.0 – 4.0
Trombosit 198 x 10^3/µL 150 – 450
MPV 5.9 fl 7.2 – 10.4

Tanggal 8 November 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Analisa Gas Darah
PO2 102.0 mmHg > 80.0
PcO2 34.2 mmHg 35.0-45-0
PH 7.466 7.350-7.450
THb 8.3 12.0-16.0
SO2 98.2 % > 98.0
cHcO3 24.1.mm01/L 22.0-28.0
ctCO2 ( P ) 25.1 mm01/L -
BE 0.5 mm01/L -2.0-2.0
ChCO3 St 24.8.mm01/L 22.0-28.0
Beecf 0.3 mm01/L -
SO2 ( c ) 98.2 % -
AaDO2 71.3 mmHg -
CtO2 11.5 Vol % -
a/AO2 58.9 % -
BB 45.5 mmol/L -
RI 70.0 % -
F1O2 0.300 -
Baro 753.8 mmHg -
Temp 37.8 C -

Tanggal 8 November 2015

FAAL Hati Hasil Rujukan
Albumin 2.38 g/dL 3.97 – 4.94
Glukosa Darah
Glukosa 2 jam PP 209 mg/L <140

Tanggal 10 November 2015

Kalium 1,6 mmol/L
GDP 184 mg/L
 Tanggal 10 November 2015
Elektrolit Hasil Nilai rujukan
Natrium 126 mmol/L 136 – 140
Kalium 1.6 mmol/L 3.50 – 5.10
Klorida 87 mmol/L 98 – 107

10. Terapi
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
Gentamicin 240 mg/24jam ( IV )
Albumin 1 vial /24 jam ( IV )
Vascon ( IV )
Novorapid 1 – 1 – 1 ( 4 ui ) ( SC )
O2 kanul binasal 3 liter/menit
Drip Premix KCL 150 meq dalam 8 jam