FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DRG. ANNELIZA RINDANY 1 Nama POPI WULANDARI, AMF

2 NIP 19690915 200012 2 002 2 NIP 19820423 200312 2 003

3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK.I / IId

4 Jabatan KEPALA PUSKEMAS 4 Jabatan ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

5 Unit Kerja PUSKESMAS JAYAMUKTI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAYA MUKTI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari

1 0.002 0.002 1 kegiatan 100 12 Bln -
berbagai sumber
Memilah-milah, mengelompokkan dan
2 0.008 0.008 1 kegiatan 100 12 Bln -
mengkomplikasi data-data

3 Mengumpulkan data-data 0.003 0.003 1 kegiatan 100 12 Bln

4 Merekapitulasi data-data 0.008 2.304 288 kegiatan 100 12 Bln -

5 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 kegiatan 100 12 Bln -

6 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 kegiatan 100 12 Bln -

7 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 0.300 150 kegiatan 100 12 Bln -

Menyusun laporan kegiatan kegiatan pengelolaan

8 0.032 0.768 24 kegiatan 100 12 Bln -
perbekalan farmasi
Menerima dan menyeleksi persyaratan
9 administrasi resep serta menghitug harga obat 0.001 1.805 18050 pasien 100 12 Bln -
nya
10 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0.004 2.407 18050 pasien 100 12 Bln -

11 Mengikuti seminar 1 1.000 1 kegiatan 100 12 Bln -

12 Menjadi anggota organisasi 0.75 0.750 1 kegiatan 100 12 Bln -

9.371

Dumai, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. Anneliza Rindany POPI WULANDARI, AMF

19690915200012 2 002 19820423 200312 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

1 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber 0.002 0.002 1 kegiatan 100 12 Bln 0 0.002 1 kegiatan 80 12 Bln 0

2 Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkomplikasi data-data 0.008 0.008 1 kegiatan 100 12 Bln 0 0.008 1 kegiatan 80 12 Bln 0

3 Mengumpulkan data-data 0.003 0.003 1 kegiatan 100 12 Bln 0 0.003 1 kegiatan 80 12 Bln 0

4 Merekapitulasi data-data 0.008 2.304 288 kegiatan 100 12 Bln 0 2.040 255 kegiatan 80 12 Bln 0

5 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 kegiatan 100 12 Bln 0 0.010 5 kegiatan 80 12 Bln 0

6 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 kegiatan 100 12 Bln 0 0.010 5 kegiatan 80 12 Bln 0

7 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 0.300 150 kegiatan 100 12 Bln 0 0.140 70 kegiatan 80 12 Bln 0

8 Menyusun laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.032 0.768 24 kegiatan 100 12 Bln 0 0.576 18 kegiatan 80 12 Bln 0

9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitug harga obat nya 0.001 1.805 18050 pasien 100 12 Bln 0 1.423 14230 pasien 85 12 Bln 0

10 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0.004 2.407 18050 pasien 100 12 Bln 0 5.692 14230 pasien 85 12 Bln 0

11 Mengikuti seminar 1.000 1.000 1 kegiatan 100 12 Bln 0 1.000 1 kegiatan 80 12 Bln 0

12 Menjadi anggota organisasi 0.750 0.750 1 kegiatan 100 12 Bln 0 0.750 1 kegiatan 80 12 Bln 0

9.371 11.654
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
 Dumai, 31 Desember2018

Drg. Anneliza Rindany

NIP 19690915 200012 2 002

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

85.33
256.00

85.33
256.00

85.33
256.00

81.51
244.54

79.78
239.33

79.78
239.33

67.56
202.67

77.00
231.00

79.95
239.84

79.95
239.84

85.33
256.00

85.33
256.00
 0

Err:504
Err:504
81.02

(Baik)
INSTANSI : Puskesmas Jayamukti JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama POPI WULANDARI, AMF
b. NIP 19820423 200312 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur TK.I / IId
d. Jabatan Pekerjaan ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAYA MUKTI
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama DRG. ANNELIZA RINDANY
b. NIP. 196909152200012 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA / IV A
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA PUSKEMAS
e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAYAMUKTI
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Paisal SKM. Mars
b. NIP. 19750112199803 1 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.02 X 60% 48.609
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 91 Sangat baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - Sangat baik
7. Jumlah 411
8. Nilai Rata-rata 82.2
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 X 40% 32.88
81.489
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
5

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

DRG. ANNELIZA RINDANY

196909152200012 2 002
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

POPI WULANDARI, AMF

19820423 200312 2 003
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Paisal SKM. Mars

19750112199803 1 007
 4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai/Nilai 81.04 x 60% 48.62 ATAS KEBERATAN
Prestasi Akademik
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - Tanggal, ………………….

7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja
80 x 40% 32
PENILAI ATAS KEBERATAN
81.02
NILAI PRESTASI KERJA B
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6 ………… 8 …………
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI BULAN 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1 YANG DINILAI
a. N ama POPI WULANDARI, AMF

b. N I P 19820423 200312 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2019 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK.I / IId

PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan ASITEN APOTEKER PELAKSANA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAYAMUKTI

DRG. ANNELIZA RINDANY 2 PEJABAT PENILAI

NIP. 19690915200012 2 002
a. Nama DRG. ANNELIZA RINDANY
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
b. N I P 19690915 200012 2 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang PEMBINA / IV A
RAHASIA
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKEMAS
POPI WULANDARI, AMF
e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAYAMUKTI
NIP. 19831205200904 2 001
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019
a. N ama
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI PAISAL, SKM, MARS
b. N I P
19750112198803 1 001

PAISAL, SKM, MARS c. Pangkat, Golongan ruang,

PEMBINA TK. I /IV B
NIP. 19750112198803 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan
KEPALA DINAS KESEHATAN
d. Jabatan/Pekerjaan
KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI