LEMBAR VERIFIKASI

SPJ Program : PPTM ( UKM ESSENSIAL )

Kegiatan : Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular di Posbindu PTM

A. Verifikasi Tahap I

HASIL
NO DOKUMEN VERIFIKATOR PARAF
SESUAI TIDAK SESUAI
1 Kwitansi Dinas
2 Daftar Ongkos
3 Daftar Riil
4 Surat Perintah Tugas
5 SPD
6 Visum
7 Laporan Perjalanan Dinas
8 Foto / Dokumentasi
9 **Lampiran

Ket :
** Lampiran bisa berupa 1. SAP / Materi Penyuluhan
2. Daftar Hadir
3. Data Cakupan / Hasil Kegiatan (pelaporan Kegiatan Masing2
Bidang )

A. Verifikasi Tahap II

HASIL
NO DOKUMEN VERIFIKATOR PARAF
SESUAI TIDAK SESUAI
1 Kwitansi Dinas
2 Daftar Ongkos
3 Daftar Riil
4 Surat Perintah Tugas
5 SPD
6 Visum
7 Laporan Perjalanan Dinas
8 Foto / Dokumentasi
9 **Lampiran

Ket :
** Lampiran bisa berupa 1. SAP / Materi Penyuluhan
2. Daftar Hadir
3. Data Cakupan / Hasil Kegiatan (pelaporan Kegiatan Masing2
Bidang )

Gunung Rampah,…..…………………………..2019

Mengetahui
Ketua Tim Verifikasi

Hendri Yusuf, Amd. Kep

NIP. 19870903 200902 1 001
UNTUK DINAS
Lembar ke_ _ _ _ _ Tahun Anggaran 2019
Nomor BKU:

Kode Rekening: 1. 02. 1. 32. 54. 5. 2. 2. 15. 01

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat
Jumlah Uang : Rp 2,950,000
Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Bayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas UPT. Puskesmas Gunung Rampah UKM
ESSENSIAL dalam rangka kegiatan Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak
Menular di Posbindu PTM di Kampung Gemuruh, Kelumpang, Rambayan dan Abit selama 4
(Empat) hari pada Tanggal 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019 a.n Hendri Yusuf, Amd. Kep, Dkk,
sesuai dengan Bukti - Bukti terlampir.

Setuju dan lunas Dibayar Tgl Sendawar,

Bendahara Pengeluaran Tanda Terima

Cecep Supriadi Hendri Yusuf, Amd. Kep

NIP. 19820821 200701 1 004 NIP. 19870903 200902 1 001
Disetujui Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Barnabas, SKM
NIP. 19690706 199102 1 001
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

2 a. Nama pegawai yang diperintah : Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. pangkat/golongan yang diperintah : Penata Muda / III a
c. Jabatan : Perawat Mahir UPT Puskesmas Gunung Rampah
d. Tingkat menurut peraturan :
3 Biaya Perjalanan Dinas :
1 a. Pegawai yang diberi perintah :
Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000
Biaya Transport Dari Tempat Ke : 1 hari X RP 280,000 = RP 280,000
Tujuan (Gn Rampah - Gemuruh PP )
b. Pengikut dan perincian biaya Uang Harian
1. Nama : Setio Harri Jayanto, AMG
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000

2 a. Pegawai yang diberi perintah :

Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000
Biaya Transport Dari Tempat Ke : 1 hari X RP 320,000 = RP 320,000
Tujuan (Gn Rampah - Kelumpang PP )
b. Pengikut dan perincian biaya Uang Harian
1. Nama : Setio Harri Jayanto, AMG
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000

3 a. Pegawai yang diberi perintah :

Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000
Biaya Transport Dari Tempat Ke : 1 hari X RP 380,000 = RP 380,000
Tujuan (Gn Rampah - Rambayan PP )
b. Pengikut dan perincian biaya Uang Harian
1. Nama : Setio Harri Jayanto, AMG
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000

4 a. Pegawai yang diberi perintah :

Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000
Biaya Transport Dari Tempat Ke : 1 hari X RP 570,000 = RP 570,000
Tujuan (Gn Rampah - Abit PP )
b. Pengikut dan perincian biaya Uang Harian
1. Nama : Setio Harri Jayanto, AMG
Perincian biaya ( Uang Harian ) : 1 hari X RP 175,000 = RP 175,000

JUMLAH RP 2,950,000
Tanda Tangan Terima :

a. Pegawai yang diperintah

1. Hendri Yusuf, Amd. Kep 1……………………….

b. Pengikut
1. Setio Harri Jayanto, AMG 1……………………….

Sudah dibayar
Mengetahui/Menyetujui Pada Tanggal :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Bendahara Pengeluaran
KABUPATEN KUTAI BARAT

Barnabas, SKM Cecep Supriadi

NIP. 19690706 199102 1 001 NIP. 19820821 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
KECAMATAN MOOK MANAAR BULATN
Jl. Perintis No. Gunung Rampah Kode Pos 75565

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep

NIP : 19870903 200902 1 001
Jabatan : PJ. PPTM UPT. Puskesmas Gunung Rampah

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 18 Februari 2019

Nomor : 445.1-001.10/ SPT-DAK / 031 /TU/2019, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 . Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

NO URAIAN Jumlah
1 Transport perjalanan dinas Gunung Rampah- ke Gemuruh PP Rp. 280,000
a. Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. Setio Harri Jayanto, AMG
2 Transport perjalanan dinas Gunung Rampah- ke Kelumpang PP Rp. 320,000
a. Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. Setio Harri Jayanto, AMG
3 Transport perjalanan dinas Gunung Rampah- ke SMPN 03 Rambayan PP Rp. 380,000
a. Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. Setio Harri Jayanto, AMG
4 Transport perjalanan dinas Gunung Rampah- ke Abit PP Rp. 570,000
a. Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. Setio Harri Jayanto, AMG

Jumlah RP 1,550,000

2 Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendawar, 21 Februari 2019

Menyetujui, Pelaksana Perjalanan Dinas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Hendri Yusuf, Amd. Kep ......................
NIP. 19870903 200902 1 001

Paulus, SKM, M. Si Setio Harri Jayanto, AMG ......................

NIP. 19800325 200312 1 004 NRTKK. 440 08 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
KECAMATAN MOOK MANAAR BULATN
Jl. Perintis No. Gunung Rampah Kode Pos 75565

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.1-001.10/ SPT-DAK / 031 /TU/2019

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Paulus. SKM. M.Si
b. NIP : 19800325 200312 1 004
c. Pangkat/ Golongan : Penata III/c
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

Memberi Tugas Kepada :

1.. a. Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
b. NIP : 19870903 200902 1 001
c. Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
d. Jabatan : PJ. PPTM UPT. Puskesmas Gunung Rampah

2.. a. Nama : Setio Harri Jayanto, AMG

b. NRTKK : 440 08 015
c. Pangkat/ Golongan : -
d. Jabatan : TPG UPT Puskesmas Gunung Rampah

Untuk/Kegiatan : Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak

Menular di Posbindu PTM

Tujuan : Kampung Gemuruh, Kelumpang, Rambayan dan Abit

Tanggal : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019
Lamanya : 4 ( Empat ) hari
Beban Anggaran : DPA-OPD Dinas Kesehatan Kutai Barat T. A 2019

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik - baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sendawar
Tanggal : 18 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

Paulus. SKM. M.Si

NIP: 19800325 200312 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
KECAMATAN MOOK MANAAR BULATN

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : 445.1-001.10/ SPD-DAK / 031 /TU/2019

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Hendri Yusuf, Amd. Kep NIP. 19870903 200902 1 001
3 a Pangkat dan Golongan menurut PP No.15 / 198 : Penata Muda / III a
b Jabatan : Perawat Mahir UPT. Puskesmas Gunung Rampah
c Gaji Pokok :
d Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM
5 Alat Angkut yang dipakai : Kendaraan Umun
6 a Tempat berangkat : UPT Puskesmas Gunung Rampah
b Tempat tujuan : Kampung Gemuruh, Kelumpang, Rambayan dan Abit

7 a Lama Perjalanan Dinas : 4 ( Empat ) Hari

b Tanggal Berangkat : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019
c Tanggal Harus kembali : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019
8 Pengikut :
Nama Umur Hubungan Keterangan
1 ) Setio Harri Jayanto, AMG
2 )
3 )

9 Pembebanan Biaya : DPA-DPO

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Barat T. A 2019
b. Kegiatan : BOK Puskesmas

10 Keterangan Lain-lain : Setibanya Ditempat yang dituju supaya SPPD ini

diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat
tersebut

Dikeluarkan di : Sendawar
pada tanggal : 18 Februari 2019

Yang Memberi Perintah

Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

Paulus. SKM. M.Si

NIP: 19800325 200312 1 004
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Gunung Rampah
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019
Ke : Kampung Gemuruh, Kelumpang,
Rambayan dan Abit

II. Tiba di : Kampung Gemuruh Berangkat dari : Kampung Gemuruh

Pada Tanggal : 18 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Gunung Rampah
Kepala : Kampung Gemuruh Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Kepala : Kampung Gemuruh

III. Tiba di : Kampung Kelumpang Berangkat dari : Kampung Kelumpang

Pada Tanggal : 19 Februari 2019 Pada Tanggal : 19 Februari 2019
Kepala : Kampung Kelumpang Ke : UPT. Puskesmas Gunung Rampah
Kepala : Kampung Kelumpang

IV. Tiba di : Kampung Rambayan Berangkat dari : Kampung Rambayan

Pada Tanggal : 20 Februari 2019 Pada Tanggal : 20 Februari 2019
Kepala : Kampung Rambayan Ke : UPT. Puskesmas Gunung Rampah
Kepala : Kampung Rambayan

II. Tiba di : Kampung Abit Berangkat dari : Kampung Abit

Pada Tanggal : 21 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Gunung Rampah
Kepala : Kampung Abit Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Kepala : Kampung Abit

V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Gunung Rampah Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) dinas tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

Paulus, SKM. M.Si

NIP. 19800325 200312 1 004

VI. CATATAN LAIN - LAIN.

VII. PERHATIAN
PPK Menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
KECAMATAN MOOK MANAAR BULATN
Jl. Perintis No. Gunung Rampah Kode Pos 75565
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah

Dari : Hendri Yusuf, Amd. Kep ( PJ. PPTM UPT. Puskesmas Gunung Rampah )
Perihal :
Laporan Perjalanan Dinas dalam Rangka Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko
Penyakit Tidak Menular di Posbindu PTM

Bersama ini kami sampaikan, Laporan Perjalanan Dinas Dalam rangka Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM, Sebagai Berikut :
A. Dasar : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah Kecamatan Mook Manaar Bulant
Nomor : 445.1-001.10/ SPT-DAK / 031 /TU/2019. Tanggal, 18 Februari 2019
B. Pelaksana :
1 Nama : Hendri Yusuf, Amd. Kep
NIP/NRTKK : 19870903 200902 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : PJ. PPTM UPT. Puskesmas Gunung Rampah

2 Nama : Setio Harri Jayanto, AMG

NIP/NRTKK : 440 08 015
Pangkat/Gol : -
Jabatan : TPG UPT Puskesmas Gunung Rampah

C. Tanggal : 18, 19, 20 dan 21 Februari 2019

D. Lamanya : 4 ( Empat ) Hari
E. Tempat : Kampung Gemuruh, Kelumpang, Rambayan dan Abit
F. Tujuan : Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular di Posbindu PTM
G. Hasil Kerja :
Pengukuran dan pemeriksaan faktor risiko PTM di posbindu ini dilaksanakan di Gedung Posyandu masing - masing
kampung yang didatangi oleh petugas, dimana sebelumnya telah dilakukan pemberitahuan dan meminta untuk
menginformasikan kepada Masyarakat akan adanya kegiatan ini di kampung tersebut. Pada saat Kegiatan, masyarakat
diberikan pelayanan posbindu yaitu wawancara tentang riwayat penyakit PTM yang pernah dialami,
wawancara tentang faktor resiko PTM dialami, pengukuran tinggi, berat badan, lingkar perut serta pemeriksaan
tekanan darah, cek gula darah, serta cholesterol sesuai riwayat penyakit mereka.
1. Hasil Kegiatan
a. Hasil rekapitulasi Faktor resiko PTM di kampung Gemuruh, Kelumpang, Rambayan, dan Abit adalah :
Merokok : 8 Orang Hipertensi : 15 Orang
Obesitas : 12 Orang Gula Darah Sewaktu : 9 Orang
Obesitas sentral : 17 Orang Kolesterol : 14 Orang
b. dalam Melaksanakan kegiatan ini permasalahan yang didapat adalah kurangnya kunjungan masyarakat
ke Posbindu PTM dikarenakan kesibukan mereka sehingga tidak semua masyarakat mendapatkan
pelayanan Posbindu PTM.
c. Petugas akan berkoordinasi dengan para kader dan tokoh masyarakat untuk mencari solusi agar bisa
meningkatkan minat masyarakat untuk dapat hadir saat pelaksanaan Posbindu PTM.

H. Penutup Demikian laporan perjalanan dinas dalam rangka Pengukuran Dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM tahun 2019 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana :
Hendri Yusuf, Amd. Kep ......................
NIP. 19870903 200902 1 001

Setio Harri Jayanto, AMG ......................

NRTKK. 440 08 015
ar Bulant

masing

masyarakat

asyarakat

Penyakit
Dokumentasi Kegiatan Dokumentasi Kegiatan
Di Kampung Gemuruh Di Kampung Kelumpang

Dokumentasi Kegiatan Dokumentasi Kegiatan

Di Kampung Rambayan Di Kampung Abit