STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO / RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. R Pendidikan Terakhir :SMA

Umur : 52 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Tanggal Pemeriksaan : 18-12-2017

Alamat : Jl. Tombolotutu Ruangan : Dahlia

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami ± 4 jam yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berwarna putih sejak ± 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan demam, mual, muntah >5 kali serta rasa
panas ditenggorokan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan seperti terbakar
serta perut terasa kembung. BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien memiliki riwayat asma dan mendapatkan pengobatan dari puskesmas

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Tidak ada yang menderita hal yang serupa pada keluarga pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

SP: composmentis / sakit sedang BB:28 Kg TB:150 cm IMT: Kg/m2

Vital Sign
Tekanan Darah :120/70 mmHg

Nadi :80 x/menit

Pernapasan :32x/menit
Suhu : 38oC
Kepala:
Wajah : simetris, tidak tampak massa
Deformitas : tidak ada
Bentuk : normocephal

Mata:
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor 2,5mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Mulut :
– Bibir: warna normal
– Gigi: susunan normal, karies (-)
– Lidah: bentuk normal, warna merah muda, tremor (-)
– Mukosa mulut: kesan normal, lesi (-), stomatitis (-)

Leher:
Kelenjar GB : pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Tiroid : pembesaran (-), nyeri tekan (-)
JVP : 5 + 2 cm H20
Massa Lain : pembesaran (-)

Dada:
Paru-Paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris, retraksi otot interkosta (-), bentuk dada
normal
Palpasi : vocal fremitus meningkat
Perkusi : hipersonor +/+
Auskultasi : Rhonki +/+

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi :
 Batas atas: SIC II linea sternalis kiri
Batas kiri: SIC V linea midklavikula kiri
Batas kanan: SIC V linea sternalis kanan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler

Perut:

Inspeksi : datar, lemas

Auskultasi : peristaltic + kesan normal

Perkusi : meterorismus

Palpasi : nyeri tekan epigastrium

Anggota Gerak:

Atas : akral hangat +/+, edema -/-

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan Khusus : tidak ada

IV. RESUME
Pasien perempuan berusia 52 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspnea yang dialami
± 4 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan ptisis yang disertai sputum berwarna putih sejak ± 1
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan demam, nausea, vomiting
>5 kali serta rasa panas ditenggorokan. Pasien juga mengeluhkan nyeri epigastrium yang dirasakan
seperti terbakar serta perut terasa kembung. BAB lancar, BAK lancar.
Pasien memiliki riwayat asma dan mendapatkan pengobatan dari puskesmas. Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan : Tekanan Darah 120/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Pernapasan
32x/menit, Suhu 38oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : konjungtiva anemis, vocal fremitus
meningkat, perkusi hipersonor, rhonki +/+

V. DIAGNOSIS KERJA:
Tb Paru aktif

VI. DIAGNOSIS BANDING:

Asma bronkial
 VII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN:
- BTA
- Gen xpert
- Foto thorax

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Paracetamol 500 mg 3x1
Ceftriaxone 1 gr IV/12 jam
Ranitidine inj 2x1
Ambroxol tab 30 mg 3 x1
Neurodex 500 mg 2x1
OAT kategori 1

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah rutin : WBC 17,7x 103/mm3
- Kimia darah :
SGOT : 22,4 U/L
SGPT : 17 U/L
Albumin 3 g/dL

Radiologi : Bronchopenumoni ec KP duplex

EKG : tidak ada

Pemeriksaan Lainnya: tidak ada

X. DIAGNOSIS AKHIR
Tb paru aktif

XI. PROGNOSIS
Functionam : dubia ad bonam
sanationam : dubia ad bonam
vitam : dubia ad bonam

Palu,
KONSULEN DOKTER MUDA

(……………………………) (………………………………)
 FOLLOW UP PASIEN OLEH DOKTER MUDA
Planning (P) mencakup Paraf
Hari/ Anamnesis (S) dan
Assessment (A) rencana terapi, usulan Dokter
Tanggal Pemeriksaan Fisis (O)
pemeriksaan penunjang Muda