ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama :Ny. H
Usia :50 tahun
Alamat : Banjarmasin
No. Register : 0-98-xx-xx
Kriteria Klien : Parsial Care
Tanggal MRS : 16 April 2019
Tanggal Pengkajian : 16 April 2019

I. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh dada berdebar, sesak nafas dan berasa mual
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada siang hari ketika beristirahat dirumah, pasien tiba-tiba merasa dadanya
berdebar-debar dan sesak napas yang tidak tertahankan, sehingga suami langsung
membawa pasien ke IGD. Di IGD pasien menolah untuk dilakukan sinkronis kardioversi,
hanya diberi obat-obatan dan terapi oksigen. Karena kondisi pasien belum stabil dan
memerlukan pemantauan lebih lanjut, pasien langsung dibawa ke ruang ICCU.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah 8 tahun mengalami penyakit jantung berdebar, pasien
rutin setiap bulan kontrol ke dokter dan meminum obat-obatan. Pasien sudah 3x di rawat di
ruang ICCU dengan keluhan yang sama.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa ibu dan saudaranya juga memiliki riwayat penyakit
jantung yang sama, riwayat hipertensi dan juga diabetes.
d. Diagnosa Medis
Supraventikular Takikardi
3. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
 Inspeksi: pasien tampak sesak, retraksi dinding dada cepat, RR: 25x/menit, pasien
tampak menggunakan oksigen nasal canul 3lpml
 Palpasi: retraksi dinding dada teraba, tidak ada benjolan pada dada
 Perkusi: terdapat suara sonor saat diperkusi dikedua lapang paru
 Auskultas: terdapat suara vesikuler saat diauskultas.
 b. B2 (Blood)
 Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada benjolan dada, iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: teraba bergetar pada jantung ICS 2 dan iktus kordis teraba bergetar di
ICS 3
 Perkusi: terdapat redup saat diperkusi
 Auskultasi: bunyi jantung cepat dan tidak teratur
TD: 102/66 mmHg
Nadi: 162x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
CRT: kembali < 2 detik
SpO2 97% dg nasal canul 3lpm
Tidak terdapat sianosis
c. B3 (Brain)
 Tingkat kesadaran Komposmentis, GCS: E4V5M6
 Reflek pupil mengecil terhadap rangsangan cahaya
d. B4 (Bowel)
 Pasien tampak mual dan ingin muntah
 Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makannnya
 Tidak ada nyeri tekan pada abdoemen
 Bising usus terdengar 6x/menit
e. B5 (Bladder)
 Pasien terpasang chateter urine, ± 220 cc warna urine kuning pekat, BC/8 jam +
112
 Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen bawah

f. B6 (Bone)
 Pasien terdapat edema diektremitas bawah kanan dan kiri, dengan pitting edem
derajat 2 (kedalaman 4 mm)
 Skala kekuatan otot 5 pada kedua ekstremitas atas dan bawah (gerak penuh,
melawan gravitasi)

4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 15-04-2019
Pemerisaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMOTOLOGI
Hb 13,7 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 5,26 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 5,28 4,00-5,30 juta/ul
Hematoktir 42,9 37,0-47,0 %
Trombosit 351 150-450 Ribu/il
MCV 81,3 75,0-96,0 fl
 MCH 25,9 28,0-32,0 pg
MCHC 31,9 33,0-37,0 %
HATI DAN PANKREAS
SGOT 248 5 – 34 U/L
SGPT 151 0 – 55 U/L
GINJAL
Ureum 53 0 – 50 Mg/dl
Kreatinin 1,14 0.57 – 1.11 Mg/dl

Hasil Pemeriksaan EKG

GFR=( (140-usia) xBBx 0,85) / 72x

kreatinin serum
= ( 140-50 x 60x 0,85) /72 x 1,14
= 4590/ 82,08
= 55,92 = 56%
 VII. Terapi Farmakologi
No Nama Obat Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
(Isi) Pemberian Obat
1. Amiodaron 150mg IV Amiodaron Antiarithmia Indikasi: ventricular takikardi, Kelelahan, pusing,
fibrilasi ventricular. ataksia, gangguan ingat
Kontraindikasi: blok SA, sinus
bradikardi

2. Norephinep 0,05 IV syring Norephinephr Vasocontricto Indikasi: syok sepsis, kardiogenik Bengkak, sakit kepala,
rin pumb ine rs Kontraindikasi: Hipotensi gelisah.

3. Lansoprazol 1x30mg IV Lansoprazole Antacids, Indikasi: produksi asam lambung Pusing, bingung, gelisah.
antiulcerants berlebih
Kontraindikasi: Hipersensitivitas

4. Omeprazole 3x4mg IV Omeprazole Antacids, Indikasi: tukak lambung dan tukak Sakit kepala, sembelit,
antireflux duodenum nyeri perut, nyeri sendi
Kontraindikasi: Hipersensitivitas

5. CPG 1x75mg PO Clopidogrel thienopyridin Indikasi: Sakit kepala, pusing,

e Menurunkan kejadian trombotik gangguan GI dan
pda AMI, sindrim coroner akut, hematological, ruam dan
stroke pruritus
Kontraindikasi;
Hipersensitivitas, perdarah
patologis aktif, tukak peptic,
perdarahan intracranial
II. ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
DS: Pasien mengeluh sesak nafas Penurunan energi Pola nafas tidak efektif
DO:
- Pasien tampak sesak
1.
- RR: 25x/menit
- Nafas cepat dan pendek
- SpO2 97% dg nasal canul 3 lpm
DS: Ketidakseimbangan suplai Intoleransi aktivitas
- Pasien mengeluh dadanya berdebar oksigen
- Pasien mengetakan mudah lelah jika
banyak beraktivitas
DO:
- Palpasi: teraba bergetar pada
2. jantung ICS 2 dan iktus kordis teraba
bergetar di ICS 3
- Auskultasi: bunyi jantung cepat dan
tidak teratur
- Nadi: 162x/menit
- Irama EKG: SVT

DS: Pasien mengatakan pernah mengalami Hambatan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan
3.
bengkak dan ini sudah berkurang
 DO:
- Pasien terdapat edema diektremitas
bawah kanan dan kiri, dengan pitting
edem derajat 2 (kedalaman 4 mm)
- Pasien terpasang chateter urine, ±
220 cc warna urine kuning pekat,
BC/8 jam + 112
- Ureum : 53 mg/dl (0-50)
- Kreatinin : 1,14 mg/dl (57-1,11)
- GFR: 55,92 / 55%
l
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energy
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Hambatan mekanisme regulasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan  Respiratory Status  Terapi Oksigen
dengan penurunan energi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
keperawatan selama 30 menit 2. Monitor respirasi dan status O2
diharapkan pola nafas tidak efektif 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
dapat teratasi, dengan kriteria hasil: suara tambahan.
1. TTV dalam batas normal 4. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Tidak ada dyspneu 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3. Tidak ada sianosis ventilasi
6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
2. Intoleransi aktivitas berhubungan  Self care: ADLs  Activity Terapy
dengan Ketidakseimbangan suplai Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
oksigen keperawatan selama 30 menit 2. Pantau TTV ketika beraktivitas
diharapkan intoleransi aktivitas dapat 3. Bantu klien memenuhi kebutuhannya
teratasi, dengan kriteria hasil: 4. Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai
1. TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
2. Beraktifitas fisik tanpa ada
peningkatan nadi, respirasi dan
tekanan darah
3. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari dengan mandiri
3. Kelebihan volume cairan berhubungan  Fluid balance  Fluid management
 dengan Hambatan mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji lokasi edema
keperawatan selama 30 menit 2. Monitor intake dan output
diharapkan keleibihan volume cairan 3. Pertahankan intake cairan
dapat teratasi, dengan kriteria hasil: 4. Berikan penjelasan tentang kelebihan
1. TTV dalam batas normal volume cairan
2. Terbebas dari edema 5. Kolaborasi pemberian diuretik jika
3. Terbebas dari kelelahan diperlukan.
4. Manjelaskan indikator
kelebihan volume cairan

V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Diagnosa keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf
Jam
1. 16-04- Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor vital sign
2019/ berhubungan dengan TD: 102/66 mmHg
22.00 penurunan energi Nadi: 162x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 25x/menit
T: 36,3°C
2. Memonitor respirasi dan status O2
Pasien tampak sesak SpO2 97% dg nasal canul 3lpm
3. Meauskultasi suara nafas
Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
4. Mepertahankan jalan nafas yang paten
 Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasien nampak mampu dengan posisi semifowler
6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Berkolaborasi pemberian O2 nasal canul 3 lpm
2. 16-04- Intoleransi aktivitas 1. Memonitor TTV
2019/ berhubungan dengan TD: 102/66 mmHg
22.15 Ketidakseimbangan suplai Nadi: 162x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
oksigen RR: 25x/menit
T: 36,3°C
2. Memantau TTV ketika beraktivitas
Pasien tampak bedrest, pasien mengatakan mudah lelah dan
sesak nafas ketika beraktivitas
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
Membantu klien makan dan minum ditempat tidur
4. Membantu klien memilih aktivitas yang sesuai
Klien hanya boleh beraktivitas didalam rumah, dan didampingi
ketika pergi keluar rumah
5. Berkolaborasi pemberian obat antiaritmia
Amiodaron 150 mg
3. 16-04- Kelebihan volume cairan 1. Mengkaji lokasi edema
2019/ berhubungan dengan Terdapat edema diektremitas bawah kanan dan kiri, dengan
22.25 Hambatan mekanisme pitting edem derajat 2 (kedalaman 4 mm)
 regulasi 2. Memonitor intake dan output
Intake: 512cc/8jam
Output: Pasien terpasang chateter urine, 220 cc/8 jam warna
urine kuning pekat
BC/8 jam + 112
3. Mempertahankan intake cairan
Pasien mendapatkan pembatasan minum per hari, 4 gelas/hari
4. Memberikan penjelasan tentang kelebihan volume cairan
Pasien mengatakan paham bahwa minum harus dikurangi dan
rutin mengkonsumsi obat diuretik sesuai anjuran dokter.

VI. CATATAN OBSERVASI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)
1. Pola nafas tidak efektif 16-04-2019/ S: Pasien mengatakan masih sesak
berhubungan dengan 23.00 O:
penurunan energi - TTV: TD: 100/66 mmHg
Nadi: 172x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 25x/menit
T: 36°C
- Tidak ada sianosis
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
 1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Pertahankan pemberian O2
2. Intoleransi aktivitas 16-04-2019/ S: - pasien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas ketika berkatifitas sedang
berhubungan dengan 23.00 O:
Ketidakseimbangan - TTV: TD: 100/66 mmHg
suplai oksigen Nadi: 172x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 25x/menit
T: 36°C
- Pasien tampak bedrest ditempat tidur
- Pasien malakukan aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Obs TTV ketika beraktivitas
2. Bantu ADLs klien
3. Bantu memilih aktifitas yang dapat dilakukan
3. Kelebihan volume cairan 16-04-2019/ S: - Pasien mengatakan paham akan pembatasan minumnya
berhubungan dengan 23.00 O:
Hambatan mekanisme
regulasi - TTV: TD: 100/66 mmHg
Nadi: 172x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 25x/menit
T: 36°C
 - Terdapat edema diektremitas bawah kanan dan kiri, dengan pitting edem
derajat 2 (kedalaman 4 mm)
- Intake : 577,5cc
- Output: 1235cc
- BC: - 657,5cc
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Obs. Intake dan output
2. Kaji lokasi edema

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Pola nafas tidak efektif 17-04-2019/ 07.00 S: Pasien mengatakan masih sesak
berhubungan dengan O:
penurunan energi - TTV: TD: 112/79 mmHg
Nadi: 152x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 18x/menit
T: 36,7°C
- Tidak ada sianosis
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
 2. Pertahankan posisi semifowler
3. Pertahankan pemberian O2
Intoleransi aktivitas 17-04-2019/ 07.15 S: - pasien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas ketika berkatifitas
berhubungan dengan sedang
Ketidakseimbangan O:
suplai oksigen - TTV: TD: 112/79 mmHg
Nadi: 152x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 18x/menit
T: 36,7°C
- Pasien tampak bedrest ditempat tidur
- Pasien malakukan aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Obs TTV ketika beraktivitas
2. Bantu ADLs klien
3. Bantu memilih aktifitas yang dapat dilakukan
Kelebihan volume cairan 17-04-2019/ 07.15 S: -
berhubungan dengan O:
Hambatan mekanisme
regulasi - TTV: TD: 112/79 mmHg
Nadi: 152x/menit, teraba cepat dan kuat angkat
RR: 18x/menit
T: 36,7°C
 - Terdapat edema diektremitas bawah kanan dan kiri, dengan pitting
edem derajat 2 (kedalaman 4 mm)
- Intake : 577,5cc
- Output: 1235cc
- BC: - 657,5cc
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Obs. Intake dan output
2. Kaji lokasi edema
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika Ada Pemeriksaan Baru Setelah Pengkajian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………