Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: I. Pembayaran Biaya Pendidikan

FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R1
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Kota / Kode Pos : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Program BINUS UNIVERSITY : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Kolom Paraf
Biaya Biaya (sesuai pilihan program di BINUS
Program Biaya Kuliah Peralatan Sumbangan UNIVERSITY)
(hanya 1x) (DP3) Calon
Orang Tua/ Wali
Mahasiswa
DKV Animasi
Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 7.700.000,-
DKV Creative Advertising
Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 440.000,-) : Rp. 8.800.000,-
DKV New Media Rp. 39.500.000,-
Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.250.000,-
Desain Interior
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 18.750.000,-
Film
Accounting and Information Systems
Cyber Security
Game Application and Technology Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 7.500.000,-
Manajemen & Sistem Informasi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 420.000,-) : Rp. 8.400.000,-
Mobile Application and Technology Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.250.000,-
Teknik Informatika Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 18.150.000,-
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Rp. 29.400.000,-
Master Track Program :
Magister Manajemen
Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika
Hotel Management Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 370.000,-) : Rp. 7.400.000,-
Hospitality Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 3.500.000,-
Hospitality Management - Culinary Arts Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 5.500.000,-
Pariwisata Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 3.250.000,-
Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 5.500.000,-
Food Technology
Business Information Technology Rp. 7.000.000,-
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.250.000,- Rp. 28.900.000,-
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Business Creation
Communication - Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 5.800.000,-
Marketing Communication Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 370.000,-) : Rp. 7.400.000,-
Communication - Mass Communication Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.125.000,-
Accounting Technology
Akuntansi
Business Management
Finance
International Business Management
International Marketing
Manajemen
Pendidikan Guru Sekolah Dasar Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.200.000,-
Arsitektur
Teknik Sipil
Teknik Industri
Business Law
Hubungan Internasional Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 5.800.000,-
Psikologi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 380.000,-) : Rp. 7.600.000,-
Sastra Cina Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.200.000,-
Sastra Inggris Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 14.600.000,-
Sastra Jepang
Halaman 1 dari 2
Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)
Biaya Kuliah 100% 7 hari
Biaya Sumbangan (DP3) - 1 50% 30 hari
Biaya Peralatan 100% Sesuai dengan jatuh tempo BP3 Semester 2
Kolom Paraf
Jenis Jumlah /
Program Calon Orang Tua/
Pembayaran Semester
Mahasiswa Wali
Accounting Technology Hubungan International Psikologi
Akuntansi International Business Management Sastra Cina
Business Law International Marketing Sastra Inggris Rp. 1.200.000,-*
Business Management Manajemen Sastra Jepang
Finance Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Accounting and Information Systems DKV New Media Sistem Informasi
Arsitektur Film Sistem Komputer
Business Information Technology Game Application and Technology Teknik Informatika
Biaya Cyber Security Information Systems Audit Teknik Informatika & Matematika Rp. 2.250.000,-*
Laboratorium Desain Interior Komputerisasi Akuntansi Teknik Informatika & Statistika
DKV Animasi Manajemen & Sistem Informasi Teknik Industri
DKV Creative Advertising Mobile Application and Technology Teknik Sipil
Communication - Marketing Communication Communication - Mass Communication Rp. 2.125.000,-*
Pariwisata Rp. 3.250.000,-*
Business Creation Hotel Management Hospitality Management - Food & Cullinary Service
Rp. 3.500.000,-*
Food Technology Hospitality Management
Magister Manajemen (Master Track Program) Rp. 1.800.000,- *
Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program) Magister Teknik Informatika (Master Track Program) Rp. 2.750.000,-*
*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4
Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut* :
Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf
No. Ketentuan Biaya Biaya Potongan
Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali
Kuliah Sumbangan (DP3) Administrasi
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah
1 Tingkat Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Ya Ya Rp. 4.000.000,-
Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar
Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Rp. 4.000.000,-
Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**,
jenjang Strata 1 (S1)
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2018
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://forlap.ristekdikti.go.id/perguruantinggi/search
Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas
nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada
tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan.
Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan
mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.
III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.
IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan
dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS
UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengoordinasikan dan menyelia semua
prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.
Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau
pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY,
serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
.................................., …………………......………….……………..
Kota Tanggal
Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Meterai
Rp. 6.000,-
(..............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Halaman 2 dari 2
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Kota / Kode Pos : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Program BINUS UNIVERSITY : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………………………………………………………………….……………
I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Kolom Paraf
Biaya Biaya (sesuai pilihan program di BINUS
Program Biaya Kuliah Peralatan Sumbangan UNIVERSITY)
(hanya 1x) (DP3) Calon
Orang Tua/ Wali
Mahasiswa
DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media Rp. 39.500.000,-
Desain Interior
Film
Accounting and Information Systems
Cyber Security
Game Application and Technology Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 7.500.000,-
Manajemen & Sistem Informasi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 420.000,-) : Rp. 8.400.000,-
Mobile Application and Technology Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.250.000,-
Teknik Informatika Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 18.150.000,-
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Rp. 29.400.000,-
Magister Manajemen
Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika
Hotel Management Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 370.000,-) : Rp. 7.400.000,-
Hospitality Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 3.500.000,-
Hospitality Management - Culinary Arts Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 5.500.000,-
Pariwisata Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 3.250.000,-
Food Technology
Business Information Technology Rp. 7.000.000,-
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Business Creation
Communication - Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 5.800.000,-
Marketing Communication Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 370.000,-) : Rp. 7.400.000,-
Communication - Mass Communication Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.125.000,-
Accounting Technology
Akuntansi
Business Management
Finance
International Business Management
International Marketing
Manajemen
Pendidikan Guru Sekolah Dasar Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.200.000,-
Arsitektur
Teknik Sipil
Teknik Industri
Business Law
Hubungan Internasional Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 5.800.000,-
Psikologi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 380.000,-) : Rp. 7.600.000,-
Sastra Cina Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.200.000,-
Sastra Inggris Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 14.600.000,-
Sastra Jepang
Halaman 1 dari 2
Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)
Biaya Kuliah 100% 7 hari
Biaya Peralatan 100% Sesuai dengan jatuh tempo BP3 Semester 2
Kolom Paraf
Jenis Jumlah /
Program Calon Orang Tua/
Pembayaran Semester
Mahasiswa Wali
Accounting Technology Hubungan International Psikologi
Akuntansi International Business Management Sastra Cina
Business Law International Marketing Sastra Inggris Rp. 1.200.000,-*
Business Management Manajemen Sastra Jepang
Finance Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Accounting and Information Systems DKV New Media Sistem Informasi
Arsitektur Film Sistem Komputer
Business Information Technology Game Application and Technology Teknik Informatika
Biaya Cyber Security Information Systems Audit Teknik Informatika & Matematika Rp. 2.250.000,-*
Laboratorium Desain Interior Komputerisasi Akuntansi Teknik Informatika & Statistika
DKV Animasi Manajemen & Sistem Informasi Teknik Industri
DKV Creative Advertising Mobile Application and Technology Teknik Sipil
Communication - Marketing Communication Communication - Mass Communication Rp. 2.125.000,-*
Pariwisata Rp. 3.250.000,-*
Business Creation Hotel Management Hospitality Management - Food & Cullinary Service
Rp. 3.500.000,-*
Food Technology Hospitality Management
Magister Manajemen (Master Track Program) Rp. 1.800.000,- *
Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program) Magister Teknik Informatika (Master Track Program) Rp. 2.750.000,-*
*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4
Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut* :
Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf
No. Ketentuan Biaya Biaya Potongan
Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali
Kuliah Sumbangan (DP3) Administrasi
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah
1 Tingkat Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Ya Ya Rp. 4.000.000,-
Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar
Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Rp. 4.000.000,-
Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**,
jenjang Strata 1 (S1)
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2018
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://forlap.ristekdikti.go.id/perguruantinggi/search
Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas
nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada
tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan.
Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan
mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.
III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.
IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan
dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS
UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengoordinasikan dan menyelia semua
prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.
Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau
pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY,
serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
.................................., …………………......………….……………..
Kota Tanggal
Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Meterai
Rp. 6.000,-
(..............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Halaman 2 dari 2

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: I. Pembayaran Biaya Pendidikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: I. Pembayaran Biaya Pendidikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R1

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai