No. RM : 8. 10.

1
LOGO

RS DR..........................
Jl. Ronggowarsito No. 130 Surakarta Label
Telp (0271) 714578 Jawa Tengah 57131

Tanggal : Jam :
LEMBAR PEMANTAUAN PEMBEDAHAN
DPJP :
DENGAN ANESTESI LOKAL Ruang :

Diagnosa pra operasi :

Diagnosa post operasi :

Tindakan/ Pembedahan :

Obat Anestesi Obat : 1. ……………… Dosis : ………………

2………………. Dosis : ………………

Alergi Obat  Ya  Urtikaria  Mual, muntah

 Sesak Nafas  Syok Anafilaksis
 Demam  Takikardi
 ………….
 Tidak
 Ya  Diaforesis
Toksikasi  Kegelisahan
 Kecemasan
 Tidak
Pra Operasi  Baik T : mmHg
 Sedang N : x/menit
 Lemah RR : x/menit
Intra Operasi  Baik T : mmHg
 Sedang N : x/menit
 Lemah RR : x/menit
Post Operasi  Baik T : mmHg
 Sedang N : x/menit
 Lemah RR : x/menit
Uraian Tindakan

Dokter Perawat

(……………………………..) (……………………………)