Nama : Nurlyanti

NIM : P07220116111
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim
Semester : VI (Enam)
Prodi D-IIII Keperawatan Kelas Balikpapan
Tanggal: 08 April 2019
Pembimbing 1 : Ns. Siti Nuryanti, S.Kep.,M.Pd
Pembimbing 2 : Rus Andraini, A.Kp.,M.PH

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN PNEUMONIA

NO REGISTER : 00.78.XX.XX
MASUK RS TANGGAL/JAM : Kamis, 04 April 2019 jam 15.00
DI RAWAT DI RUANG : Mawar 8

PENGKAJIAN DATA

I. Biodata

Nama : An. M.A

Tanggal lahir/umur : 13 April 2018 Jam : 19.45
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. M.A.F Ibu : Ny. S
Umur Ayah : 24 Tahun Ibu : 20 Tahun
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMA Ibu : SMA
Alamat : Jln. Sindang Jawa, Muara Jawa Tengah
No. telp /HP : 0852.XXXX.XXXX
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

II. Data subjektif (Anamnase)

A. Keluhan Utama (anak/orang tua) :
Ibu pasien mengatakan batuk dan sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit anaknya mengalami demam, batuk
berdahak dan pilek ± 1 minggu, sesak napas, muntah 2x dan kejang 2x. Karena kondisi yang
seperti itu ibu pasien membawa anaknya ke pelayanan kesehatan Rs.Samboja, dari Rs. Samboja
pasien dirujuk kembali ke IGD Rs. Kanudjoso Dhatiwibowo, pasien datang ke IGD Rs.
Kanudjoso Djatiwibowo pada tanggal 04 April 2019 jam 15.00 WITA. Saat di IGD dilakukan
pemeriksaan TTV nadi : 120x/ menit, RR : 60 x/ menit, suhu : 38,9 °C, hasil auskultasi paru
terdengar ronkhi, telah diberikan IVFD D5 ¼ Ns 30 Tpm, injeksi paracetamol 0.7 cc, nebulizer
ventolin 0.5 mg inhalasi, oksigen 1 liter/menit, kemudian dibawa ke ruang Mawar 8 tanggal 04
April 2019 jam 17.00 WITA, ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk dan pilek, dan masih
terdengar suara seperti mengorok, irama nafas cepat, akral hangat, dari hasil tersebut didapatkan
diagnose medis pneumonia. pada tanggal 08 April 2019 ibu pasien mengatakan pasien masih
sesak, dan masih mengeluarkan lender di mulutnya, batuk berkurang, demam masih, masih
terdengar suara seperti mengorok, dengan hasil TTV : nadi : 120 x/menit, RR : 52 x/menit, dan
suhu : 38,2 °C.
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1. Prenatal
a. Masa kehamilan : 40 minggu
b. Kesehatan ibu : ibu mengatakan saat masa kehamilan ia tidak mempunyai
masalah kesehatan
c. Penambahan BB : ibu mengatakan saat masa kehamilan BB nya bertambah 1 kg
setiap bulannya
d. Obat yang diminum : ibu mengatakan ia minum obat penambah darah
e. Pemeriksaan : ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC rutin di
Puskesmas Handil

2. Natal
a. Lama persalinan : ± 7 jam
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Obat penghilang nyeri : Ibu mengatakan di beri obat penghilang nyeri
d. Komplikasi ibu/janin : Ibu mengatakan tidak terdapat komplikasi saat masa persalinan

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : normal
b. Warna kulit : merah muda
c. Aktifitas bayi : aktif
d. Menangis : menangis setelah selesai persalinan
e. BB/PB lahir : BB : 2.695 gram, PB : 48 cm LK : 32
f. Masalah segera setelah lahir : tidak ada masalah

4. Neonatal
a. Lamanya di klinik
b. Masalah yang berhubungan
dengan pernafasan
c. Perlu perawatan pendukung
d. Perubahan BB waktu lahir
e. Pola eliminasi BAK
BAK
: 1 hari
: tidak ada masalah pernapasan
: tidak
: baik
: pasien menggunakan pempers
: pasien menggunakan pempers

B. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil : kejang
2. Pernah di rawat di RS : pernah, 1 x di Rs. Samboja
3. Obat-obatan yang digunakan : Diazepam
4. Tindakan yg pernah dilakukan : tidak pernah
(mis : operasi)
5. Riwayat pemberian nutrisi :
- ASI eksklusif : ya, Lama Pemberian AS : 1 tahun
- PASI sejak umur : 1 tahun, Jenis : susu formula cinmilk
- Makanan tambahan : 6 bulan , Jenis : Biskuit Regal
sejak umur
- Keluhan : ibu mengatakan anak masih sering demam, namun
kejangnya sudah berkurang
6. Riwayat Alergi : ibu mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
- Jenis Makanan : tidak ada
- Debu : tidak ada
- Obat : tidak ada
 7. Riwayat kesehatan terakhir : ibu mengatakan pasien pernah dilakukan hasil
pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 19 maret 2018 dengan hasil pemeriksaan Hipoplasia
Cerebri dextra dan dalam pemeriksaan tumbuh kembang anak, ibu mengatakan anaknya
belum mampu untuk merangkap dan berjalan sesuai dengan usianya.
8. Kecelakaan : ibu mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
9. Imunisasi Dasar :

Jenis Pemberian ke / tanggal

Imunisasi Pemberian Keterangan
I II III IV
BCG √ √ √ √
Hepatitis B √ √ √ √
Polio √ √ √ √
D P T combo √ √ √ √
Campak Ibu pasien mengatakan Pasien
belum melakukan imunisasi
campak dikarenakan disaat
pemberian imunisasi campak pasien
sedang sakit

Imunisasi Ulang :………………………………….tanggal………………………..

:………………………………….tanggal………………………..

C. Riwayat Keluarga :
Ibu pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang sedang mengalami batuk, tidak ada
riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dan lain-lain. Tidak ada riwaytat
penyakit menurun seperti hipertensi, asma, jantung, DM dan lain-lain. Ayah dan kakek pasien
merupakan seorang perokok aktif.

D. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh anak : Ny. S (ibu kandung pasien)
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : ibu pasien mengatakan karena anaknya tidak
mampu berjalan dan merangkap anaknya hanya dirumah saja dengan posisi berbaring
4. Pembawaan secara umum : ibu mengatakan jika di rumah pasien hanya diam
saja

E. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : biscuit regal
2. Selera makan : baik, namun anak sulit menelan
Alat makan yang digunakan : NGT
Pola makan : 8 x 50-80 cc susu formula
3. Pola tidur
Kebiasaan tidur : ibu pasien mengatakan sebelum maupun sesaat
sakit pasien lebih sering tidur, hanya saja pasien lebih sering terbangun saat batuk, pasien
tidur sekitar ± 15 jam sehari.
Tidur siang (lamanya) : ibu pasien mengatakan pasien tidur siang ± 2 jam
4. Mandi : ibu pasien mengatakan pasien diseka-seka 2 x
dalam sehari pagi dan sore
5. Aktivitas bermain dgn teman sebaya : ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah
bermain bersama dengan teman sebayanya hanya saja untuk keluar rumah dan bertemu
tetangga pasien dengan cara digendong
6. Eliminasi : BAK ± 5x/hari BAB ± 1 x/hari
G. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diangnosa Medis : Pneumonia + obs Febris
2. Tindakan Operasi : Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi : ibu mengatakan anaknya sulit menelan
4. Status Cairan : kurang
5. Obat-oabatan :
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Paracetamol Drop 0.7 cc/4 jam PO
Asam Volproat 2 mg 2 x 1 PO
Cefotaxime 250 mg 3 x 1 IV
Infus D5 ¼ NS 27 cc / jam IV
Diazepam 2 mg IV (bila kejang bolus pelan)
Ventolin 1 Respul / 8 jam Nebulizer inhalasi
NaCl 0.9 % 2 cc / 8 jam Nebulizer inhalasi
Gentamisin 1 x 50 mg Topical
Dexametason 3 x 0.5 mg IV

6. Aktifitas : Lemah
7. Tindakan Keperawatan :
- Pemenuhan nutrisi dengan menggunakan
selang ngt
- Terapi nebulizer dengan ventolin
- Terapi oksigen dengan nasal kanula 1 liter
- Tindakan fisioterapi dada
8. Hasil Laboratorium :
Tanggal 04 April 2019
Pengambilan specimen darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 11.0 g/dL 10.7 – 13.1
Leukosit 9.80 10^3Ul 6.00 – 14.00
Eritrosit (H) 6.32 10^6/uL 3.70 – 5.20
MCV (L) 58.55 fL 70.0 – 86.0
MCH (L) 17.4 pg 24.0 – 32.0
MCHC (L) 29.8 g/L 30.0 – 36.0
RDW-CV (H) 28.3 % 11.5 – 14.5
Neutrofil (H) 46.4 % 30 – 40
Limfosit (L) 35.8 % 40 – 60
Monosit (H) 15.8 % 2–6
Tanggal 05 April 2019
Pengambilan specimen darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 11.0 g/dL 10.7 – 13.1
Leukosit 6.54 10^3Ul 6.00 – 14.00
Eritrosit (H) 5.30 10^6/uL 3.70 – 5.20
MCV (L) 58.7 fL 70.0 – 86.0
MCH (L) 17.5 pg 24.0 – 32.0
MCHC (L) 29.9 g/L 30.0 – 36.0
RDW-CV (H) 28.1 % 11.5 – 14.5
Neutrofil (H) 40.3 % 30 – 40
Limfosit 46.5 % 40 – 60
 Monosit (H) 12.5 % 2–6
Tanggal 07 April 2019
Pengambilan specimen darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 10.2 g/dL 10.7 – 13.1
Leukosit 12.58 10^3Ul 6.00 – 14.00
Eritrosit (H) 5.65 10^6/uL 3.70 – 5.20
MCV (L) 58.4 fL 70.0 – 86.0
MCH (L) 18.1 pg 24.0 – 32.0
MCHC 30.9 g/L 30.0 – 36.0
RDW-CV (H) 28.8 % 11.5 – 14.5
Neutrofil 30.2 % 30 – 40
Limfosit 43.0 % 40 – 60
Monosit (H) 26.6 % 2–6
Tanggal 08 April 2019
Pengambilan specimen darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 10.8 g/dL 10.7 – 13.1
Leukosit 12.58 10^3Ul 6.00 – 14.00
Eritrosit (H) 5.26 10^6/uL 3.70 – 5.20
MCV (L) 59.5 fL 70.0 – 86.0
MCH (L) 17.9 pg 24.0 – 32.0
MCHC 30.0 g/L 30.0 – 36.0
RDW-CV (H) 29.4 % 11.5 – 14.5
Neutrofil 33.8 % 30 – 40
Limfosit 56.6 % 40 – 60
Monosit (H) 9.2 % 2–6

9. Pemeriksaan Rontgen :
Tanggal 04 April 2019 pukul 20.44 WITA Rontgen Thoraks 1 posisi (PA/AP)
- Tampak penebalan hilus kiri
- Cor : dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma normal
- Tulang-tulang intak
Kesan : Pneumonia dengan lymphadenopathy sinistra

10. Pemeriksaan CT-Scan :

Kesan : Hipoplasia Cerebri Dextra

III. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum (KU) : Sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital : Suhu : 38.2°C Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 52x/menit
Satus Gizi : TB : 73 cm BB : 6.9 kg
LK : 42 cm LILA : 13 cm
4. Kulit : turgor kulit kembali < 3 detik
5. Kuku : bersih, nampak pendek
Pemeriksaan Fisik

1. INSPEKSI
a. Kepala
Ubun – ubun : mesocephal
Kulit kepala : bersih
Rambut : merata lebat, berwarna hitam
Wajah : bulat
Mata :
- Kelopak mata : lebar
- Konjungtiva : anemis
- Sclera : an ikterik
Telinga : nampak sedikit kotoran
Hidung : terdapat sekresi berwarna putih kekuningan, terdapat
pernapasan cuping hidung
Mulut & gigi : mukosa bibir kering, mulut nampak terlihat lender, belum
tumbuh gigi
- Gigi geligi : belum tumbuh gigi
- Caries Gigi : belum tumbuh gigi
- Lidah : berwarna merah muda
Faring & laring : tidak ada pembesaran
b. Leher
a. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
b. Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Dada
a. Bentuk dada : simetris
b. Gerakan/retraksi : terdapat rekraksi dinding dada
d. Punggung : bentuk :
e. Perut (abdomen)
a. Ukuran & bentuk : datar
b. Gerakan : normal
c. Dinding perut : normal
f. Genetalia :
a. Laki-laki : Jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang DC memakai
pempers
b. Perempuan : (epispadia, tanda-tanda seks sekunder, cairan)
g. Anus dan rectum : ada lubang anus
h. Tulang belakang : baik
i. Ekstremitas
a. Oedeme : tidak ada oedema
b. Varises : tidak ada varises
c. Turgor kulit : <3 detik

2. PALPASI
a. Leher
a. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
b. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Dada
a. Bentuk : simetris
b. Retraksi : RR : 52x/menit
c. Perut
a. Membesar : tidak pembesaran
b. Acites : tidak ada acites
 c. Tungkai : baik
3. AUSKULTASI
a. Paru-paru
a. Wheezing : Tidak terdengar suara wheezing
b. Ronchi : Terdengar suara ronchi

b. Jantung
a. Irama : regular, tidak ada suara jantung tambahan
b. Frekuensi : 120x/menit

c. Perut (Bising usus) : 14x/menit

4. PERKUSI
a. Dada (Suara) : sonor
b. Perut : membrane tympani
c. Ekstremitas (Reflex Patella) : lamban

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)

1. Kemandirian dan Bergaul : ibu pasien mengatakan kemandirian dan bergaul anaknya kurang
diakibatkan adanya kelainan tumbuh kembang yang dialami anaknya yg ditandai dengan
ketidakmampuan anaknya untuk merangkak dan berjalan diusianya yang 1 tahun.

2. Motorik Halus : ibu pasien mengatakan motoric halus pada pasien kurang

3. Motorik Kasar : ibu pasien mengatakan motoric kasar pada pasien kurang

4. Kognitif dan Bergaul : ibu pasien mengatakan untuk kognitif pasien kurang diakibatkan
adanya masalah di otak anaknya

V. Genogram :

VI. Informasi lain :

VII.Ringkasan Riwayat Keperawatan :