Lampiran II

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2
Bergas 06-03-2019
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Boja
di Kab. Kendal

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami MUHAMAD NAYIB dengan calon istri : TIRTA SARI WULAN
Pada hari :
Tanggal :
Jam : WIB
Bertempat di Kecamatan Boja Kabupaten Kendal

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Keluarga
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3 = 2 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. .............................................................
8. .............................................................
9. .............................................................
10. .............................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ............................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

TIRTA SARI WULAN

*)Namaterang
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD NAYIB
2. Bin : KOSIRIN AL NURWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan: 3324070401870001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kab. Kendal, 04 Januari 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Krajan RT 03 RW 03 Desa Kliris Kecamatan
Boja
B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : TIRTA SARI WULAN
2. Bin : SUBANI
3. Nomor Induk Kependudukan: 3309076802920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kab. Semarang, 28 Februari 1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Lempuyangan, RT 03 RW 07 Gebungan, Bergas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bergas, 11-MARET 2019

Calon Suami Calon Isteri

MUHAMAD NAYIB TIRTA SARI WULAN

*)Namaterang
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUBANI
2. Bin : DARMO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3322131412650003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kab. Semarang, 14 Desember 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Lempuyangan, RT 03 RW 07 Gebugan, Bergas

B. 1. Nama lengkap dan alias : KUSMIYATI (Alm)

2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Lempuyangan, RT 03 RW 07 Gebugan, Bergas
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : TIRTA SARI WULAN
2. Bin : SUBANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3309076802920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kab. Semarang, 28 Februari 1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Lempuyangan, RT 03 RW 07 Gebungan, Bergas
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD NAYIB
2. Bin : KOSIRIN AL NURWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3324070401870001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kab. Kendal, 04 Januari 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Krajan RT 03 RW 03 Desa Kliris
Kecamatan Boja

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Bergas 11-03-2019
Ayah Ibu

SUBANI KUSMIYATI

*)Namaterang