RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2016

SARANA PELAYANAN : PUSKESMAS ...........................

JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER

NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015

1 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj (i.m./i.v.) vial -

2 A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) vial -
3 Air untuk injeksi amp 25 mL ampul -
4 Albendazol tab 400 mg tablet -
5 Albendazol susp 200 mg/5 mL botol -
6 Alopurinol tab 100 mg tablet -
7 Alopurinol tab 300 mg tablet -
8 Amilorid tab 5 mg tablet -
9 Aminofilin tab 150 mg tablet -
10 Aminofilin tab 200 mg tablet -
11 Aminofilin inj 24 mg/mL vial -
12 Amiodaron tab 200 mg Tab -
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet
salut -
14 Amlodipin tab sal 25 mg tablet
-
15 Amlodipin tab 5 mg tablet
-
16 Amlodipin tab 10 mg tablet
-
17 Amoksisilin tab 500 mg tablet -
18 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL botol -
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial vial -
20 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial vial -
21 Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
-
22 Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) -
23 Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) -

hal. 1 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
24 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin vial
1 : 80.000 inj 2 mL -
25 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + tablet
magnesium hidroksida 200 mg kunyah -
26 Antasida, kombinasi :aluminium hidroksida 200 mg + botol
magnesium hidroksida 200 mg -
27 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6% + asam tube
salisilat 3% -
28 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + supp
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain 10 mg + seng oksida 120 mg,
sup ad 2 g -
29 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + pirimetamin 25 kapsul
mg -
30 Antiparkinson kombinasi : benserazid 25 mg + levodopa 100 kapsul
mg -
31 Artemether inj 80 mg/mL vial -
32 Artesunat serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) vial -
33 Articulating paper kertas
warna
penanda
oklusi -
34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab -
35 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet -
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet -
37 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg tablet -
38 Asam folat tab 0,4 mg tablet -
39 Asam folat tab 1 mg tablet -
40 Asam folat tab 5 mg tablet -
41 Asam mefenamat kaps 250 mg kapsul -
42 Asam mefenamat kaps 500 mg kapsul -
43 Asam salisilat 5% salep -
44 Asam salisilat 0,1% larutan -
45 Asiklovir tab 200 mg tablet -
46 Asiklovir tab 400 mg tablet -
47 Atapulgit tablet -
48 Atenolol tab 50 mg tablet -
49 Atenolol tab 100 mg tablet -

hal. 2 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
50 Atropin tab 0,5 mg tablet -
51 Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) vial -
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb botol -
53 Bedak salisil serb 2% serbuk -
54 Benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.) vial -
55 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/mL (i.m.) vial -
56 Betametason krim 0,5 mg/g krim -
57 Betametason tts mata 1 mg/mL botol -
58 Bisakodil tab salut 5 mg tab salut -
59 Bisakodil sup 5 mg supp -
60 Bisakodil sup 10 mg supp -
61 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab -
62 Bisoprolol tab 5 mg tablet -
63 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol -
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol -
65 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 160/4,5 mcg Botol -
66 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 80/4,5 mcg Botol -
67 Coal tar lar 5 % botol -
68 Copper T set/buah -
69 Dapson tab scored 100 mg tab scored
-
70 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial -
71 Deksametason tab 0,5 mg tablet -
72 Diazepam inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial -
73 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL lar rektal -
74 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 mL lar rektal -
75 Diazepam tab 2 mg tablet -
76 Diazepam tab 5 mg tablet -
77 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet -
78 Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) vial -
79 Digoksin tab 0,25 mg tablet -
80 Diltiazem tab 30 mg Tab -
81 Diltiazem HCl tab 30 mg tablet -
82 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps -
83 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps -
84 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet -
85 Doksazosin tab 1 mg Tab -
86 Doksazosin tab 2 mg Tab -

hal. 3 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
87 Doksisiklin kaps 100 mg kapsul -
88 Domperidon tab 10 mg tablet -
89 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) ampul -
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL ampul -
91 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI kapsul -
92 Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 UI/mL botol -
93 Ergotamin tab 1 mg tablet -
94 Eritromisin kaps 250 mg kapsul -
95 Eritromisin sir 200 mg/5 mL botol -
96 Etambutol tab 250 mg tablet -
97 Etambutol tab 400 mg tablet -
98 Etambutol tab 500 mg tablet -
99 Etanol botol 70% botol -
100 Etil klorida semprot 100 mL botol -
101 Etonogestrel implan 68 mg implan -
102 Eugenol botol -
103 Fenitoin Na kaps 50 mg kapsul -
104 Fenitoin Na kaps 100 mg kapsul -
105 Fenitoin Na inj 100 mg/2 mL ampul -
106 Fenitoin Na inj 50 mg/mL ampul -
107 Fenobarbital tab 30 mg tablet -
108 Fenobarbital tab 100 mg tablet -
109 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg tablet -
110 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg tablet -
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial
-
112 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puff Botol -
113 Fenoterol hbr cairan ih 0,1% Botol -
114 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg kaps.
Lunak -
115 Ferro sulfat tab salut 300 mg tablet
salut -
116 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL botol -
117 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg tab. Salut -
118 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL (i.m.) vial -
119 Fluor tab 0,5 mg tablet -
120 Fluor kapl 1 mg kapsul -

hal. 4 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
121 Fluor sediaan topikal tube -
122 Fluoresein tts mata 2,5 mg/mL botol -
123 Formokresol botol -
124 Furosemid tab 40 mg tablet -
125 Furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) ampul -
126 Galactose microparticle200-400 mg micropart/mL gel -
127 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium sachet
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g+ glukosa
anhidrat 2,7 g serbuk untuk 200 ml air -
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) sachet -
129 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) botol -
130 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa cocoa
butter 5 g butter -
131 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet -
132 Glibenklamid tab 5 mg tablet -
133 Gliklazid tablet MR 30 mg tablet -
134 Gliklazid tablet SR 60 mg tablet -
135 Gliklazid tablet 80 mg tablet -
136 Glimepirid tab 1 mg tablet -
137 Glimepirid tab 2 mg tablet -
138 Glimepirid tab 3 mg tablet -
139 Glimepirid tab 4 mg tablet -
140 Glipizid tab 5 mg tablet -
141 Glipizid tab 10 mg tablet -
142 Gliseril trinitrat kaps SR 2,5 mg Kaps -
143 Gliseril trinitrat kaps SR 5 mg Kaps -
144 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg tablet sub.
-
145 Gliserin tts 10 mg/mL botol -
146 Gliserin tts 100 mg/mL botol -
147 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet -
148 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg tablet
score -
149 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm roll -
150 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm roll -
151 Haloperidol tab 0,5 mg tablet -
152 Haloperidol tab 1,5 mg tablet -
153 Haloperidol tab 2 mg tablet -

hal. 5 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
154 Haloperidol tab 5 mg tablet -
155 Haloperidol tts 2 mg/mL botol -
156 Haloperidol inj 5 mg/mL (i.m.) vial -
157 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 mL vial -
158 Hidrogen peroksida botol 3% botol -
159 Hidrogen peroksida lar. konsentrat 3% botol -
160 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet -
161 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial vial -
162 Hidrokortison krim 2,5% krim -
163 Hidroksi klorokuin tab 200 mg tablet -
164 Hidroksi klorokuin tab 400 mg tablet -
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet -
166 Human insulin : intermediate acting inj 100 UI/ml (kemasan Vial
vial/ cartridge disposible, penfill cartridge) -
167 Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) -
168 Human insulin : short acting inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) -
169 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) vial -
170 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) vial -
171 Ibuprofen tab 200 mg tablet -
172 Ibuprofen tab 400 mg tablet -
173 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL botol -
174 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL botol -
175 Imidapril tab 10 mg Tab -
176 Imidapril tab 5 mg Tab -
177 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol -
178 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg puff -
179 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol -
180 Irbesartan tab 150 mg Tab -
181 Irbesartan tab 300 mg Tab -
182 Isoniazid tab 100 mg tablet -
183 Isoniazid tab 300 mg tablet -
184 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab -
185 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet -
186 Kalamin botol -
187 Kalsium glukonat inj 100 mg/mL ampul -
188 Kalsium hidroksida pasta -

hal. 6 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
189 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet -
190 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet -
191 Kandesartan tab 16 mg Tab -
192 Kandesartan tab 8 mg Tab -
193 Kaptopril tab 12,5 mg tablet -
194 Kaptopril tab 25 mg tablet -
195 Kaptopril tab 50 mg tablet -
196 Karbamazepin tab 200 mg tablet -
197 Karbamazepin sir 100 mg/5 mL botol -
198 Karbo adsorben tab 0,5 g tablet -
199 Karbogliserin tts telinga 10 % botol -
200 Karvediol kaps 6,25 mg Kaps -
201 Ketamin inj 50 mg/mL (i.v.) ampul -
202 Ketamin inj 100 mg/mL (i.v.) ampul -
203 Ketokonazol tab 200 mg tablet -
204 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul -
205 Klonidin tab 0,15 mg Tab -
206 Klopidogrel tab 75 mg Tab -
207 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsil -
208 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL botol -
209 Kloramfenikol salep kulit 2% pot -
210 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol -
211 Kloramfenikol tts mata 1% botol -
212 Kloramfenikol salep mata 1% pot -
213 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet -
214 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) botol -
215 Klorheksidin lar 15% botol -
216 Klorheksidin lar 0,2% botol -
217 Klorpromazin tab sal 25 mg tablet
salut -
218 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet
salut -
219 Klorpromazin inj 5 mg/mL (i.m.) vial -
220 Klorpromazin inj 25 mg/mL (i.m.) vial -
221 Klortalidon tab 50 mg tablet -
222 Kodein tab 10 mg tablet -
223 Kodein tab 20 mg tablet -

hal. 7 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
224 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg Kaps
lunak -
225 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg Kaps
lunak -
226 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg
-
227 kombinasi (kombipak) : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab Tablet
200 mg -
228 kombinasi : tablet salut ferro sulfat 200 mg + asam folat 0,25 Tablet
mg salut -
229 Kombinasi : artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet -
230 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg +
pirazinamid tablet 200 mg -
231 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Paket
kombipak)Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg
-
232 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg +
pirazinamid tablet 150 mg -
233 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg
-
234 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg +
pirazinamid tablet 500 mg + etambutol tablet 250 mg dan 500
mg -
235 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 75 mg
+ pirazinamid tablet 400 mg + etambutol tablet 275 mg
-
236 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 150
mg -
237 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg tablet -
238 kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg botol -

hal. 8 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
239 Kombinasi: salmeterol 25 mcg + flutikason propionat 50 Botol
mcg ih 50 mcg/puff -
240 Kombinasi: salmeterol 50 mcg +flutikason propionat 100 Botol
mcg ih 50 mcg/puff -
241 Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason propionat 250 Botol
mcg ih 250 mcg/puff -
242 Komposit resin set -
243 Kontrasepsi oral kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + tablet
etinilestradiol 30 mcg -
244 Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol 200 mg + botol
trimetoprim 40 mg -
245 Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg : sulfametoksazol 400 mg + tablet
trimetoprim 80 mg -
246 Kotrimoksazol forte kombinasi 960 mg: sulfametoksazol 800 tablet
mg + trimetoprim 160 mg -
247 Kuinin tab 200 mg tablet -
248 Kuinin tab 222 mg tablet -
249 Kuinin tab 250 mg tablet -
250 Kuinin inj 25% (i.v.) vial -
251 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) implan -
252 Lidokain inj 1 % (infltr) ampul -
253 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul -
254 Lidokain gel 2% gel -
255 Lidokain semprot 10% botol -
256 Lidokain pasta 5% (HCl) tube -
257 Lidokain semprot 15% (HCl) botol -
258 Lisinopril tab 10 mg Tab -
259 Lisinopril tab 20 mg Tab -
260 Lisinopril tab 5 mg Tab -
261 Loratadin tab 10 mg tablet -
262 Lugol botol -
263 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g sachet -
264 Magnesium sulfat inj 20% ampul -
265 Magnesium sulfat inj 40% ampul -
266 Mebendazol tab 100 mg tablet -
267 Mebendazol tab 500 mg tablet -
268 Mebendazol sir 50 mg/mL botol -
269 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg vial -

hal. 9 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik tablet
500 mg salut -
271 Metformin tab 500 mg tablet -
272 Metformin tab 850 mg tablet -
273 Metildopa tab sal 250 mg Tab -
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet -
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/Ml ampul -
276 Metilprednisolon tab 16 mg Tab -
277 Metilprednisolon tab 4 mg Tab -
278 Metilprednisolon tab 8 mg Tab -
279 Metoklopramid tab 5 mg tablet -
280 Metoklopramid tab 10 mg tablet -
281 Metronidazol tab 250 mg tablet -
282 Metronidazol tab 500 mg tablet -
283 Metronidazol sir 125 mg/5 mL botol -
284 Metronidazol lar inf 5 mg/mL botol -
285 Metronidazol ovula 500 mg supp -
286 Mikonazol serb 2% vial -
287 Mikonazol krim 2% krim -
288 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet -
289 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet -
290 Natrium diklofenak tab 50 mg tab 50 mg
-
291 Natrium hipoklorit botol konsentrat 5% botol -
292 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) vial -
293 Nifedipin kaps 10 mg kapsul -
294 Nifedipin tab SR 20 mg Tab -
295 Nifedipin tab SR 30 mg Tab -
296 Nikotinamid tab 5 mg tablet -
297 Nikotinamid tab 20 mg tabet -
298 Nikotinamid tab 100 mg tablet -
299 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet
salut -
300 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol -
301 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab supp -
302 Nitrofurantoin tab 50 mg tablet -
303 Norepinefrin inj 1 mg/mL ampul -
304 Oksigen ih, gas dlm tabung botl -

hal. 10 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol -
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol -
307 Oksitosin inj 10 UI/mL ampul -
308 Olopatadin tts mata 0,1% botol -
309 Omeprazol kaps 20 mg kapsul -
310 Omeprazol inj 40 mg/10 mL ampul -
311 Paraformaldehid tab 1 g tablet -
312 Parasetamol tab 500 mg tablet -
313 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol -
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL botol -
315 Pasta devitalisasi (non arsen) tube -
316 Pasta pengisi saluran akar tube -
317 Perak nitrat lar 20% botol -
318 Perak sulfadiazin krim 1% pot -
319 Perindoprilarginin tab 5 mg Tab -
320 Permetrin krim 5 % pot -
321 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet
score -
322 Pirantel pamoat tab scored 250 mg tablet
score -
323 Pirantel pamoat tab 500 mg tablet -
324 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL botol -
325 Pirazinamid tab 500 mg tablet -
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tablet -
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet -
328 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL ampul -
329 Povidon iodin lar 100 mg/mL botol -
330 Prazikuantel tab scored 300 mg tablet
score -
331 Prazikuantel tab scored 600 mg tablet
score -
332 Prednison 5 mg tablet -
333 Primakuin 15 mg tablet -
334 Probenesid 500 mg tablet -
335 Prokain benzilpenisilin inj 1 juta UI/vial (i.m.) vial -
336 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial -
337 Propiltiourasil 100 mg tablet -
338 propranolol 10 mg tablet -

hal. 11 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
339 Ramipril tab 10 mg Tab -
340 Ramipril tab 5 mg Tab -
341 Ramipril tab 2,5 mg Tab -
342 Ranitidin 150 mg tablet -
343 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kapsul
lunak -
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak
-
345 Rifampisin 300 mg kapsul -
346 Risperidon tab 3 mg Tab -
347 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal -
348 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal -
349 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol -
350 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler Botol -
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol -
352 Salbutamol 2 mg tablet -
353 Salbutamol 4 mg tablet -
354 Salbutamol lar ih 0,5 % botol -
355 Salbutamol botol ih 0,1% botol -
356 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2% + belerang endap tube
4% -
357 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 10.000 UI/vial vial -
358 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 20.000 UI/vial vial -
359 Serum antirabies inj 200 UI/mL vial -
360 Serum antirabies inj100 UI/mL vial -
361 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) ampul -
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial -
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial -
364 Setirizin 5 mg/5 mL botol -
365 Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg tablet -
366 Sianokobalamin (vitamin B12) 500 mcg/mL ampul -
367 Simvastatin 10 mg tablet
salut -
368 Simvastatin 20 mg tabet salut
-
369 Siprofloksasin 500 mg tablet scored -
370 Spironolakton 25 mg tablet -
371 Streptomisin 1000 mg/vial vial -

hal. 12 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
372 Surgical ginggival pack pasta -
373 Telmisartan tab 40 mg Tab -
374 Telmisartan tab 80 mg Tab -
375 Teofilin tab 100 mg Tab -
376 Teofilin tab 150 mg Tab -
377 Teofilin tab SR 300 mg Tab -
378 Terbutalin tab 2,5 mg Tab -
379 Tetanus toxoid vial -
380 Tetrakain 0,5% botol -
381 Tetrasiklin 250 mg kapsul -
382 Tetrasiklin 500 mg kapsul -
383 Tiamin (vitamin B1) 50 mg tablet -
384 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol -
385 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol -
386 Trifluoperazin tab sal 5 mg Tab sal -
387 Triheksifenidil 2 mg tablet -
388 Tuberkulin protein purified derivative 1:10 (i.k.) ampul -
389 Vaksin BCG vial -
390 Vaksin campak vial -
391 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) vial -
392 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial -
393 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) vial -
394 Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B vial -
395 Vaksin polio botol -
396 Vaksin rabies, untuk manusia vial -
397 Valproat sir 250 mg/5 mL botol -
398 Valproat tab sal 250 mg Tab sal -
399 Valproat tab sal 500 mg Tab sal -
400 Valproat tab SR 500 mg Tab -
401 Valproat tab SR 250 mg Tab -
402 Valsartan tab 160 mg Tab -
403 Valsartan tab 80 mg Tab -
404 Verapamil tab 80 mg Tab -
405 Verapamil tab 240 mg Tab -
406 Vitamin B kompleks tablet -
407 Zinc 10 mg/mL botol -
408 Zinc 20 mg tablet disp
-

hal. 13 dari 26
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
409 Zinc 20 mg/5 mL botol -
410 Zinc 10 mg sachet -

Koordinator Puskesmas ...........................

..........................................
NIP...............................................

hal. 14 dari 26
 RENCANA KEBUTUHAN BMHPTAHUN 2016

SARANA PELAYANAN : PUSKESMAS ...........................

JUMLAH SISA STOK PER 31

NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
0
1 a Alat suntik imunisasi 5 ml pcs
2 a Alat Suntik Sekali Pakai 0.05 ml pcs
3 a Alat Suntik Sekali Pakai 0.5 ml pcs
4 a Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs
5 a Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml pcs
6 a Alat suntik sekali pakai 2,5 ml pcs
7 a Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs
8 a Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml pcs
9 a alkohol swab onemed 100 lembar pack
10 a blood lancet 100/kotak pcs
11 a Blood tranfusion set pcs
12 a blue Tip pcs
13 a Box Slides pcs
14 a Cat gut /benang bedah No 2/0 cromic pcs
15 a Cat gut /benang bedah No 2/0 Plain pcs
16 a Cat gut /benang bedah No 3/0 cromic pcs
17 a Cat gut /benang bedah No 3/0 Plain pcs
18 a Catgut cromic no.1 pcs
19 a Deck glass ktk 100pcs box
20 a Developer Liquid utk manual (REF 498 0553) botol
21 a fixer liquid utk manual (REF 4980561) botol
22 a folley catheter 16 rush pcs
23 a folley catheter 18 rush pcs
24 a Handscoon panjang no. 6.5 (S) pairs
25 a Handscoon panjang no. 7 (M) pairs
26 a Handscoon panjang no. 7.5 (L) pairs
27 a Handscoon pendek non steril no 6.5 (S) pairs
28 a Handscoon pendek non steril no 7 (M) pairs
29 a Handscoon pendek non steril no 7.5 (L) pairs
30 a Handscoon pendek steril no 6.5 (S) pairs
31 a Handscoon pendek steril no 7 (M) pairs
32 a Handscoon pendek steril no 7.5 (L) pairs
33 a hipafix/ultrafix/ plaster polyester non-woven 5 yard x 2 ichi 5c gulung
34 a I V Catheter no 18 pcs
35 a I V Catheter no 20 pcs
36 a I V Catheter no 22 pcs
37 a I V Catheter no 24 pcs
38 a Infusion set Anak pcs
39 a Infusion set Dewasa pcs
40 a Jarum Jahit (Bedah) No 11 cutting pcs
41 a Jarum Jahit (Bedah) No 12 cutting pcs
42 a Jarum Jahit (Bedah) No 13 cutting pcs
43 a Jarum Jahit (Bedah) No 14 cutting pcs
44 a Jarum Jahit (Bedah) No 9 cutting pcs

hal. 15 dari 26
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
45 a Jarum Jahit (Bedah) No 9 TAPPER pcs
46 a jarum jahit /bedah SE-MH 24 pcs
47 a Jarum jahit /bedah SE-MH 32 pcs
48 a Jarum jahit /bedah SE-MH 36 pcs
49 a jarum jahit /bedah SE-TH 24 pcs
50 a Jarum jahit /bedah SE-TH 32 pcs
51 a Jarum Jahit /bedah SE-TH 36 pcs
52 a Kapas pembalut / adsorbens 250 gram pcs
53 a kasa hidrofil 36m x80 cm roll
54 a kasa hidrofil steril18m x22 cm (isi 12 lbr) kotak
55 a Kasa Pembalut 2x80 roll
56 a kasa pembalut elastic 3 inchi roll
57 a kasa pembalut elastic 4 inchi roll
58 a kasa pembalut hidrofil 4m x 5cm roll
59 a Kassa hidrofil 16 x 16 steril (isi 16 lbr) kotak
60 a Kassa kompres 40/40 steril pcs
61 a Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm pcs
62 a Kassa Pembalut hidrofil 4m x 15 cm pcs
63 a Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 3 cm pcs
64 a masker pcs
65 a Medical X-ray Green Film ukuran 35cm x 35cm (REF g53 5124box
66 a Mucus ekstraktor FR 10 pcs
67 a NEEDLE 24 G pcs
68 a Needle holder No 22 pcs
69 a Pembalut gips uk. 4" pcs
70 a pisaubedah no 11 pcs
71 a Plaster 5 yard x 2 inch roll
72 a pot sputum pot
73 a safety box pcs
74 a Silk No 3/0 dg jrm bdh pcs
75 a slide/d-glass/objek glass BTA pcs
76 a Tabung serum plain tutup merah pcs
77 a Tabung Vac-tube EDTA K3 pcs
78 a Umbilical cord clamps pcs
79 a urin bag pcs
80 a wing needle no 21 G pcs
81 a wing needle no 23G pcs
82 a Wing needle no 25 G pcs
83 a Wing needle no 27 G pcs
84 a yellow tip pcs
85 b Aqua demineralisata 20 liter jrigen
86 b aseptan 500 ml botol
87 b aseptik gel+disps 500 ml botol
88 b Clorin 1 liter 12% botol
89 b Etakridine ( Rivanol ) larutan 0,1 % botol
90 b Etanol 70 % 1000 ml botol
91 b etanol 70% 100 ml botol
92 b Klorheksidin lar 4.0% 500ml botol
93 b perhydrol (H2O2) 50% botol

hal. 16 dari 26
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
94 b Spiritus 1 liter botol
95 g Articulating paper 12x10 sheet pack
96 g Devitalisasi pasta ( Non Arsen ) botol
97 g Etil klorida spray botol
98 g Eugenol cairan botol
99 g Forinokresol (Pengganti TKF) botol
100 g formokresol botol
101 g glass ionomer cement utk gigi anterior botol
102 g Glass Ionomer Universal Restorative botol
103 g Glass Lonomer cement ART botol
104 g Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol
105 g Mummifying Pasta botol
106 g Selluloid strip botol
107 g Semen seng fosfat serbuk dan cairan botol
108 g Silver amalgan serbuk 65 - 75 % botol
109 g Spoon gelatin cubicles 1 x 1 x 1 cm pcs
110 g Temporary Feling Pasta / Bahan tumpatan sementara (Caviton,botol
111 r anisol botol
112 r anti A botol
113 r anti AB botol
114 r anti B botol
115 r Anti D (anti RH) botol
116 r antisera salmonella paratyphi AH botol
117 r antisera salmonella paratyphi BH botol
118 r antisera salmonella typhi H botol
119 r antisera salmonella typhi O botol
120 r asam urat test 4 x 30ml botol
121 r cat gram (genian violet, lugol, fuchin) botol
122 r cat ziehl Nielsen (carbilfusin, etanol asam, metilen blue) botol
123 r dengue test pcs
124 r diluent poch-pack D (II) untuk alat sysmex 100i botol
125 r Food security Boraks test unutk alat cont fote tipe ITP-03 paket
126 r Food security Formaldehide test untuk alat cont fote tipe ITP-0 paket
127 r Food security Methanyl yellow test untuk alat cont fote tipe ITP paket
128 r Food security Rhodamin B test untuk alat cont fote tipe ITP-03 paket
129 r glukosa test paket
130 r HbSAg test paket
131 r Hemoglobin Sianida 500ml paket
132 r HIV test kit paket
133 r larutan amonium oxalat 1% botol
134 r larutan eosin 2% 100ml/btl botol
135 r larutan giemsa stain 100ml/btl botol
136 r larutan hayem botol
137 r larutan HCl 0.1N botol
138 r larutan lugol 3% botol
139 r larutan natrium sitrat botol
140 r larutan turk 100ml/btl botol
141 r lysing reagen pocH-pack L (II) utk alat sysmex pocH 100i botol
142 r malaria test pcs

hal. 17 dari 26
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
143 r Reagen Asam Urat (4 x 30 ml) botol
144 r Reagen Bilirubin Total / Direct (2 x 100 ml) botol
145 r reagen cholestel HDL (presipitant) btl 80ml botol
146 r Reagen Cholesterol ( 4 x 100 ml ) botol
147 r reagen cretinin 2x100ml botol
148 r Reagen Fluorocult LMX Broth botol
149 r reagen glucosa 4x100ml botol
150 r reagen glukosa stick utk alat easy touch botol
151 r reagen glukosa stick utk alat gluco Dr botol
152 r reagen glukosa stick utk alat gNesco botol
153 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Aluminium (0.02-1.2mg/lt)1.1 botol
154 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Amoniak (0.01-3.0mg/lt)1.147 botol
155 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Arsenic Test (0.02-0.5mg/lt)1 botol
156 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cloride (2.5-250mg/lt)1.14897 botol
157 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Copper (0.002-6.0mg/lt)1.147 botol
158 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cyanida (0.002-0.5mg/lt)1.10 botol
159 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Iron (0.005-5.0mg/lt)1.14761. botol
160 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa manganese (0.01-10mg/lt)1.1 botol
161 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa nitrat (0.1-20 mg/lt)1.09713.0 botol
162 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Nitrit (0.02-1.0 mg/lt)1.114776 botol
163 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Sulfat (25-300 mg/lt)1.14791. botol
164 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Total Hardness (5-2.5mg/lt)1. botol
165 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Zinc (0.05-2.5 mg/lt)1.14832. botol
166 r reagen kolesterol stick utk alat easy touch botol
167 r reagen kolesterol stick utk alat Nesco botol
168 r Reagen Kovac's indol botol
169 r reagen pocH Cellclean utk alat sysmex pocH 100i botol
170 r reagen pocH Control (L,N,H) utk alat sysmex pocH 100i botol
171 r reagen prottein 1000ml botol
172 r reagen SGOT (ASAT) 8x50ml botol
173 r reagen SGPT (ASAT) 8x50ml botol
174 r reagen trigliserida 4x100ml botol
175 r reagen ureum 2 x 100ml botol
176 r reagen uric Acid untuk alat Easy Touch botol
177 r reagen uric Acid untuk alat Nesco botol
178 r stik HCG pcs
179 r stik urine 10 parameter pcs
180 r stik urine 3 parameter (glukosa,pH,protein) pcs
181 r TB test pcs
182 r trigliserida btl 6 x 50 ml botol
183 r ureum test kit 2 x 100ml botol
184 r urin strip pemeriksaan protein & gula (2 parameter) pcs

Koordinator Puskesmas ...........................

hal. 18 dari 26
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
..........................................
NIP...............................................

hal. 19 dari 26
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2016

SARANA PELAYANAN : PUSKESMAS ...........................

SISA STOK PER

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

0
1 o ACT (artesunat 50mg + amudiaquin 200mg) paket
2 o acyclofir tablet 400mg tablet
3 o Acyclovir cream tube
4 o Albendazol tablet 400 mg tablet
5 o Allopurinol tab 100 mg tablet
6 o Ambroksol SYR 15mg/ 5ml - 60ml botol
7 o Ambroksol tab 30mg tablet
8 o Aminofilin injeksi 24 mg/ml 10 mg ampul
9 o Aminofilin tab 200 mg tablet
10 o AMITRIPTILIN 30 MG TABLET tablet
11 o amlodipin tab 10mg tablet
12 o amlodipin tab 5 mg tablet
13 o amoksisilin 250mg tablet tablet
14 o Amoksisilin kaplet 500 mg tablet
15 o Amoksisilin sirop 250mg/5ml botol
16 o Amoksisilin syrup kering 125mg/5ml - 60ml botol
17 o Amoksisillin inj vial
18 o Ampicillin Injeksi 1 gr vial
19 o Antalgin (metampiron) injeksi 250 mg/ml - 2ml ampul
20 o Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg tablet
21 o Antasida DOEN 1 tablet kunyah, kombinasi ;Auminium hidroksida tablet
22 o Antasida DOEN Suspensi botol
23 o Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :basitrasin 500IU/g+polimiksin tube
24 o Anti Hemoroid DOEN Supp supp
25 o antidiare (attapulgit) tablet tablet
26 o antidiare (kaolin+pectin) syrup botol
27 o Antifungi DOEN kombinasi pot
28 o antihistamin tablet kombinasi tablet
29 o Antimigren DOEN tablet
30 o Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen botol
31 o artemether injeksi 1ml:80mg vial
32 o arterakine 8/bx box
33 o artesunate inj ampul
34 o Asam Ascorbat (Vit C) tablet 250 mg tablet
35 o Asam Ascorbat (Vit C) tablet 50 mg tablet
36 o asam asetilsalisilat tablet (acetosal) 100mg tablet
37 o asam asetilsalisilat tablet (asetosal) 80mg tablet
38 o asam folat tablet 1 mg tablet
39 o Asam Mefenamat tablet 500 mg tablet
40 o asam traneksamat inj 250 mg/5 ml vial
41 o Asam traneksamat tablet 500 mg tablet
42 o Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml- 1 ml vial
43 o Attapulgit (Antidiare) tablet tablet
44 o Azitromisin tablet 500 mg tablet
45 o Betahistin mesilat tablet 6mg tablet
46 o Betametason krim 0,1 % tube
47 o Bisacodil tab supp
48 o bisakodil supp 10mg tablet
49 o budesonide respule 0.5mg/ml ampul

hal. 20 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

50 o Cairan Infus A (KAEN 3A) botol

51 o Cairan Infus B (KAEN 3B) botol
52 o CEFADROXIL 500MG tablet
53 o Cefadroxil syr 125mg/5ml 60ml botol
54 o CEFIXIM 100MG tablet
55 o ceftriakson serbuk injeksi 1 g/vial vial
56 o cetirizine tablet 10mg tablet
57 o Cimetidin tablet tablet
58 o ciprofloxaxin 500mg kaplet
59 o CLINDAMICIN 150MG tablet
60 o Co Amoxiclav 625mg (amoksisilin+asam clavulanat) tablet
61 o dapson tablet 100mg tablet
62 o Deksametason injeksi 5 mg/ml-1 ml ampul
63 o Deksametason tablet 0,5 mg tablet
64 o Dekstromethorphan HBr tablet 15 mg tablet
65 o Dekstromethorphan HBr syrup 10 mg/5 ml botol
66 o Diazepam inj 5 mg / ml- 2 ml ampul
67 o Diazepam lar rectal tube 5 mg/2,5 ml tube
68 o Diazepam lar rektal tube 10 mg/ 2.5ml tube
69 o Diazepam tablet 2 mg tablet
70 o Diazepam tablet 5 mg tablet
71 o dietilkarbamazepin sitrat tablet 100mg tablet
72 o Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml ampul
73 o Digoksin tablet 0,25 mg tablet
74 o Diltiasem tablet
75 o Dimenhidrinat tab tablet
76 o doksisiklin cap 100mg tablet
77 o domperidon syr 5mg/5ml botol
78 o Domperidon tablet 10 mg tablet
79 o Efedrin HCl tablet 25 mg tablet
80 o Ekstrak Belladon tablet 10 mg tablet
81 o Ekstrak Placenta + Neomisin jell (Bioplacenton/ Bismecon) tube
82 o Epinefrin HCl (Adrenalin) inj 0,1% - 1 ml botol
83 o Eritromisin kapsul 500 mg tablet
84 o Eritromisin syrup 200mg/5ml - 60ml botol
85 o Erythromicin tab 250 mg tablet
86 o Etambutol HCl tablet 250 mg tablet
87 o Etambutol HCl tablet 500 mg tablet
88 o Fenitoin Natrium kapsul 100 mg kapsul
89 o Fenobarbital injeksi 50 mg/ml-2ml ampul
90 o Fenobarbital tablet 30 mg tablet
91 o fenoksimetil penisilina tab 500mg tablet
92 o fenol gliserol (karbogliserin) TT 10% botol
93 o Ferro sulfat 300 mg tablet
94 o Fitomenadion ( Vit K) inj 10mg/ml ampul
95 o Fitomenadion ( Vit K) inj 2 mg/ml 1ml ampul
96 o Fitomenadion ( Vit K1) tablet salut 10 mg tablet
97 o Framicetin Sulfat/ Daryantulle lembar
98 o furosemid injeksi i.v/i.m 10mg/ml ampul
99 o Furosemid tablet 40 mg tablet
100 o Gameksan emulsi 0,5 % botol
101 o Garam oralit kombinasi sachet
102 o Gemfibrozil 300 mg tablet
103 o Gentamicin injeksi 40mg/ml - 2ml ampul

hal. 21 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

104 o Gentamisin salep kulit 0.1% tube

105 o Gentian violet larutan 1 % botol
106 o Glibenklamidum tablet 5 mg tablet
107 o Gliceril Guayacolat tablet 100 mg tablet
108 o Glimepiride tablet 2 mg tablet
109 o Gliserin 100ml botol
110 o Glukosa larutan infus 5 % steril 500ml botol
111 o Glukosa larutan infus 10 % steril 500ml botol
112 o Glukosa larutan infus 40 % steril 20ml botol
113 o Griseofulvin 125 mg tab tablet
114 o haloperidol dekanoat inj 50mg/ml-1ml ampul
115 o Haloperidol tablet 1,5 mg tablet
116 o Haloperidol tablet 5 mg tablet
117 o Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet
118 o Hidrokortison krim 2,5 % tube
119 o Hyoscine -N-Butilbromide tablet
120 o Hyoscine-N-Butilbromide injeksi ampul
121 o Ibuprofen Suspensi 200mg/5ml botol
122 o ibuprofen syr 100mg/5ml botol
123 o Ibuprofen tablet 200 mg tablet
124 o Ibuprofen tablet 400 mg tablet
125 o Ichtiol Salf pot
126 o Iodiol kapsul kapsul
127 o Isoniazida ( INH ) tablet 100 mg tablet
128 o Isoniazida ( INH ) tablet 300 mg tablet
129 o Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet
130 o Kalamin Lotio botol
131 o Kalium aspartat tablet
132 o Kalium Diclofenac 50mg tablet
133 o Kalium Permanganat serbuk pot
134 o Kalsium glukonas inj ampul
135 o Kalsium Hidroksida Pasta tube
136 o Kalsium Lactat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet
137 o kanamisin inj I Gram vial
138 o Kaptopril tablet 12,5 mg tablet
139 o Kaptopril tablet 25 mg tablet
140 o Karbamazepin tablet 200 mg tablet
141 o karbon aktif tablet tablet
142 o ketokonazol tab 200mg tablet
143 o ketorolac inj 10mg ampul
144 o Ketorolac inj 30mg ampul
145 o Kloramfenikol 250mg kapsul tablet
146 o kloramfenikol inj 1 gr vial
147 o Kloramfenikol SM 1 % tube
148 o Kloramfenikol syr 125mg/ 5ml - 60ml botol
149 o Kloramfenikol TM 0.5% botol
150 o Kloramfenikol TT 3 % botol
151 o Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tab 4 mg tablet
152 o Klorpromazin HCl tablet 100 mg tablet
153 o kodein tablet 10mg tablet
154 o Kolkisin tablet 0,5 mg tablet
155 o Kombinasi : ipatropium bromida 0.5mg, salbutamol 2.5mg lar ih tablet
156 o Kombinasi Antibiotik+Kortikosteroid Tetes Mata botol
157 o Kotrimoksasol DOEN I (dewasa) kombinasi 480mg tablet

hal. 22 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

158 o Kotrimoksasol DOEN II (pediatrik) kombinasi 120 mg tablet

159 o Kotrimoksasol Suspensi 240mg/5ml - 60ml botol
160 o Kuinina (Kina) tablet 222 mg ( 7 H2O ) tablet
161 o Kuinina Dihidroklorida inj 25 % - 2 ml tablet
162 o kurkumex syr botol
163 o laktulosa sir 10g/15ml botol
164 o Levofloxacin tab 500mg tablet
165 o Lidocain Comp. Injeksi ampul
166 o lidocain gelli 2% tube
167 o Lidokain injeksi tanpa epineprin 2 % ampul
168 o Lisinopril tablet 5 mg tablet
169 o Lisol 1000 ml botol
170 o Loperamide tablet
171 o Loratadine tablet
172 o Magnesium sulfa inj (IV) 20 % / 25 ml ampul
173 o Magnesium sulfa inj (IV) 40 % / 25 ml ampul
174 o meloksikam tablet 15 mg tablet
175 o Metformin 500mg tablet tablet
176 o Metildopa tablet 250 mg tablet
177 o Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml ampul
178 o Metilergometrin Maleat tablet 0,125 mg tablet
179 o Metilprednisolon injeksi 125mg ampul
180 o metilprednisolon tablet 4 mg tablet
181 o Metochlorpropramide inj ampul
182 o Metochlorpropramide tab 10 mg tablet
183 o Metronidazol suppositoria 500 mg supp
184 o metronidazole infus 500mg/100ml botol
185 o Metronidazole syrup botol
186 o Metronidazole tab 250 mg tablet
187 o Metronidazole tab 500 mg tablet
188 o Mikonazol krim/salep 2% (nitrat) tube
189 o mineral mix sahet /8gr tablet
190 o multivitamin + Hepatoprotektor syr botol
191 o multivitamin syr botol
192 o multivitamin tab tablet
193 o Na. Diclofenac tablet 50 mg tablet
194 o Natrium Bikarbonat tab 500 mg tablet
195 o Natrium Fusidat Salep 2% tube
196 o Natrium Klorida larutan infus 0,9 % botol
197 o natrium tiroksian tablet tablet
198 o Neurotropik inj ampul
199 o Neurotropik tab tablet
200 o Nifedipin tablet 10 MG tablet
201 o nistatin suspensi 100.000 ui/ml botol
202 o Nistatin tab salut gula 500.000 IU / mg tablet
203 o Nistatin vaginal tablet 100.000 IU / mg tablet
204 o OAT FDC anak paket
205 o OAT FDC kategori 1 paket
206 o OAT FDC kategori 2 paket
207 o OAT FDC sisipan paket
208 o OAT kombipak Kategori 1 dewasa paket
209 o OAT kombipak kategori anak paket
210 o obat flu kombinasi syrop botol
211 o obat flu kombinasi tablet tablet

hal. 23 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

212 o Obat Anti malaria tablet

213 o Obat Batuk Hitam ( OBH ) Cair botol
214 o obat batuk syr kombinasi botol
215 o obat subtitusi nikotin (1 bx awal 5 bx pelihara) (champix) box
216 o obat suntik KB I:medroxyprogesterone 150mg vial
217 o ocugard kapsul kapsul
218 o oil imersion botol
219 o Oksitetrasiklin HCL salep kulit 3 % tube
220 o Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube
221 o Oksitoksin inj 10 IU/ ml - 1 ml ampul
222 o omeprazole 20mg kapsul
223 o Ondansetron tablet 8 mg tablet
224 o Papaverin tablet 40mg tablet
225 o Parasetamol drop botol
226 o Parasetamol rectal tube 125mg /2.5ml tube
227 o Parasetamol sirup 120mg/5ml botol
228 o Parasetamol tablet 100 mg tablet
229 o Parasetamol tablet 500 mg tablet
230 o Perak Sulfadiazin krim 1 % tube
231 o Permetrin cream 5% 10gr tube
232 o Piracetam injeksi 1g/5ml ampul
233 o Piracetam tablet 800mg tablet
234 o Pirantel Pamoat sirup 125 mg/5ml botol
235 o pirantel pamoat tablet 125mg tablet
236 o Piridoxin HCL (vit B 6) tab 10 mg tablet
237 o Piroxicam 10mg tablet
238 o Piroxicam 20mg kapsul
239 o polikresulen 360mg/ml botol
240 o Povidon Iodine 10% 30 ml botol
241 o Povion yodium 10% 300 ml botol
242 o Prednison tablet 5 mg tablet
243 o Primakuin tablet 15 mg tablet
244 o Prokain Benzil Penisillin 3 jt IU vial
245 o Propanolol HCL tablet 10 mg tablet
246 o Propanolol HCL tablet 40 mg tablet
247 o Propiltiourasil tab 100 mg tablet
248 o Pyrazinamid 500mg tablet
249 o Ranitidin 150mg tablet
250 o ranitidin 25mg/ml@1ml ampul
251 o RETINOL 100.000 UI kapsul
252 o RETINOL 200.000 UI kapsul
253 o rifampicin 300mg kapsul
254 o rifampicin 450 kapsul
255 o Rifampicin 600 mg tablet
256 o Ringer Asetat (Asering) botol
257 o Ringer lactat larutan infus steril botol
258 o risperidon tablet 2 mg tablet
259 o Salbutamol lar respirator utk nebulizer 2.5mg/2.5ml naCl vial
260 o Salbutamol tablet 2 mg tablet
261 o Salbutamol tablet 4 mg tablet
262 o Salep 2 - 4 pot
263 o Salisil bedak 2 % pc
264 o Sianokobalamin (B 12) Inj 500 mg/ml ampul
265 o Sianokobalamin (B 12) tablet 50mcg tablet

hal. 24 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

266 o simvastatin 10mg tablet

267 o Spirolacton 100 tablet
268 o spirolacton 25mg tablet
269 o streptomisin serbuk inj 1gr/vial vial
270 o Sulfacetamida Natrium tetes mata 15 % botol
271 o taburia sachet
272 o Tambah Darah kombinasi tablet (ferro gluconat+ multivitamin) kapsul
273 o Tambah Darah kombinasi tablet (ferro sulfat+ asam folat 0.5mg) tablet
274 o Tambah darah Syrup botol
275 o tetrasiklin 500mg kapsul
276 o tiamfenikol 500mg kaplet
277 o Tiamin HCL (B 1) inj 100 mg/ ml - 1 ml ampul
278 o Tiamin HCL (B 1) tablet 50 mg tablet
279 o Tramadol kapsul 50 mg tablet
280 o Trifluoperazin tablet 5 mg tablet
281 o Triheksifenidil HCl 2 mg tablet
282 o Valproat tablet SR 250 mg tablet
283 o Vitamin B kompleks tab tablet
284 o Yodina Test botol
285 o Zink syrup botol
286 o Zink tablet tablet
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305 t batugin eliksir botol
306 t enkasari botol
307 t Hemorogard kapsul
308 t Hepagard kapsul
309 t Hepatoprotektor tablet tablet
310 t Kejibeling kapsul kapsul
311 t Minyak kayu putih botol
312 t Minyak telon botol
313 t Pelancar ASI (Asifit) kaplet
314 t Rheumaneer box
315 t Tensi Gard kapsul
316
317
318
319

hal. 25 dari 26
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2015

320
321
322
323 s Serum anti bisa ular (ABU 1) 5ml vial
324 s Serum Anti Difteri (ADS) Inj 20.000 IU vial
325 s Serum anti tetanus inj 1.500 IU amp (ATS) vial
326 s serum antirabies inj 100 IU/ml vial
327
328 v dropper polio pcs
329 v pelarut BCG ampul
330 v pelarut campak 10 dosis vial
331 v Pelarut campak 20 dosis vial
332 v tuberkulin PPD test pcs
333 v vaksin BCG inj 20 DOSIS vial
334 v VAKSIN CAMPAK 10 DOSIS vial
335 v vaksin campak 20 dosis vial
336 v vaksin DPT / HB 5 DOSIS vial
337 v Vaksin DTP-HB-Hib 5 dosis vial
338 v vaksin hepatitis B rekombinan inj 20mcg/ml (HB UNIJECT) vial
339 v vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial
340 v vaksin jerap tetanus toxoid (TT) 10 DOSIS vial
341 v vaksin polio trivalent 10 dosis vial
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351

Koordinator Puskesmas ...........................

..........................................
NIP...............................................

hal. 26 dari 26