Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ira Koriyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl Lahir : Majalengka,07 juni 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan Poned
Alamat : Dusun Pekauman RT/RW 002/001 Desa Leuwimunding
Kecamatan Leuwimunding Kabupaten Majalengka
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan kesalahan dalam bekerja dan
saya berjanji tidak akan mengulangi perbuatan saya tersebut.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan yang sama maka saya bersedia
diambil tindakan yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Gempol, 19 November 2018

Ira Koriyah

Anda mungkin juga menyukai