Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :…………………… Rawat Inap : ………………………

Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
jawaban

Apakah pasien menggunakan gelang ya / tidak

pengenal?

Biru ya / tidak
Warna gelang
Merah muda ya / tidak
pengenal
Lainnya Sebutkan

Apakah gelang pengenal ini benar?

Pergelangan ya / tidak
Posisi gelang tangan
pengenal
Lainnya sebutkan

Baik ya / tidak
Kesesuaian gelang
Cukup ya / tidak
pengenal
Buruk ya / tidak

Tulisan berwarna hitam ya / tidak

Dapat dibaca ya / tidak

Nama depan ya / tidak

Nama akhir ya / tidak

Tanggal lahir ya / tidak

Nomor rekam medis ya / tidak

Informasi tambahan pada gelang sebutkan

pengenal yang tidak perlu