SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No.Revisi Halaman 1/3

DItetapkan di pulau kijang

Direktur RSUD Tengku Sulung
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional

Dr.H. ISWANDI

Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali identitas pasien,

Pengertian
lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan kebenaran

Tujuan identitas pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran prosedur yang
akan dilakukan

SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung Nomor :

Kebijakan
Tentang Pemberlakuan Panduan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

SIGN IN
1. Pelaksanaan SIGN IN dilaksanakan sebelum tindakan induksi,
pimpinan oleh dokter anestesi. Dilakukan diruang persiapan minimal
dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi
dimulai.
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan
mencocokkan nomor RM pada RM pasien
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang
akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anestesi
Prosedur e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan
nilai normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan apakah ada kemungkinan resiko kesulitan jalan napas
aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah >500 mL (pada
anak : 7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan askes IV / Central
line dan kesiapan darah atau komponen cairan yang akan
dibutuhkan
i. Pasien dikirm ke kamar operasi
3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator dilakukukan di kamar operasi, minimal
dihadiri oleh dokter bedah, dokter anestesi dan perawat.
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No.Revisi Halaman 2/3

TIME OUT
1. Lanjutkan melengkapi checklist surgery sebelum dilakukan insisi pada
pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan
menyebut nama dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area dimana
insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotic profilaxis sudah diberikan selama 60
menit terakhir
d. Antisipiasi adanya kejadian kritis :
1) Dokter Bedah menyampaikan :
 Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak biasa yang
mungkin dilakukan
 Waktu penyelesaian tindakan
 Kemungkinan kekurangan darah pada pasien
1) Dokter Anestesi menyampaikan :
 Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi
2) Tim Perawat menyampaikan :
 Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
 Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain
Prosedur
yang perlu diperhatikan
e. Pastikan apakah dibutuhkan “display imaging” (hasil radiologi
yang perlu dipajang)
2. Insisi dimulai
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dokter operator didalam kamar operasi.
Minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.

SIGN OUT
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan
luka operasi dengan :
a. Perawat menyampaikan :
 Nama Prosedur yang dilakukan
 Jumlah instrument, gass, jarum dan alat lain sama
(sebutkan jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum dan
sesudah pembedahan
 Pelabclar Spesimen-spesimen PA (baca label spesimen dan
nama pasien)
 Bila ada masalah pada alat yang harus ditekan selama
periode operasi
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No.Revisi Halaman 3/3

b. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat : menyampaikan bila

ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recovery
Prosedur maupun perawatan pada pasien ini.

1. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat menandatangani checklist

safety surgery untuk pasien ini.
Unit Terkait 2. Pasien dikirm ke RR