Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2

2. Pola Nafas tidak efektif 3
3. Gangguan Pertukaran gas 4
4. Kurang Pengetahuan 5
5. Risiko Aspirasi 6
6. Hipertermia 7
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8
8. Defisit Volume Cairan 9
9. Kelebihan Volume Cairan 10
10. Risiko infeksi 11
11. Intoleransi aktivitas 12
12. Kerusakan integritas kulit 13
13. Kecemasan 14
14. Takut 15
15. Penurunan curah jantung 16
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 18
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 19
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 20
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 21
20. Defisit perawatan diri 22
21. Risiko gangguan integritas kulit 23
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 24
23. Nyeri akut 26
24. Nyeri Kronis 27
25. Gangguan mobilitas fisik 28
26. Risiko trauma 30
27. Risiko Injury 31
28. Mual 32
29. Diare 33
30. Konstipasi 34
31. Gangguan pola tidur 36
32. Retensi urin 37
33. Kerusakan integritas jaringan 38
34. Gangguan body image 39
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 40
36. Kelelahan 41

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:

efektif berhubungan ❖ Respiratory status :
dengan: Ventilation
- Infeksi, disfungsi ❖ Respiratory status :
neuromuskular, Airway patency
hiperplasia dinding ❖ Aspiration Control
bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan
nafas, asma, trauma tindakan keperawatan
- Obstruksi jalan nafas : selama …………..pasien
spasme jalan nafas, menunjukkan keefektifan
sekresi tertahan, jalan nafas dibuktikan
banyaknya mukus, dengan kriteria hasil :
adanya jalan nafas ❖ Mendemonstrasikan
buatan, sekresi bronkus, batuk efektif dan suara
adanya eksudat di nafas yang bersih,
alveolus, adanya benda tidak ada sianosis dan
asing di jalan nafas. dyspneu (mampu
DS: mengeluarkan
sputum, bernafas
- Dispneu
dengan mudah, tidak
DO:
ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas
❖ Menunjukkan jalan
- Orthopneu
nafas yang paten
- Cyanosis
(klien tidak merasa
- Kelainan suara nafas
tercekik, irama nafas,
(rales, wheezing)
frekuensi pernafasan
- Kesulitan berbicara
dalam rentang normal,
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada suara nafas
tidak ada
abnormal)
- Produksi sputum
❖ Mampu
- Gelisah
mengidentifikasikan
- Perubahan frekuensi dan
dan mencegah faktor
irama nafas
yang penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam
batas normal
❖ Foto thorak dalam
batas normal
▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
● Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
● Monitor status hemodinamik
● Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
● Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 2


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
❖Respiratory status : ● Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
❖Respiratory status : ● Pasang mayo bila perlu
Airway patency ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
❖Vital sign Status ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
tindakan keperawatan suara tambahan
selama ………..pasien ● Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan -…………………..
pola nafas, dibuktikan …………………….
dengan kriteria hasil: ● Berikan pelembab udara Kassa basah
❖Mendemonstrasikan NaCl Lembab
batuk efektif dan suara ● Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
ada sianosis dan ● Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu ❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum, trakea
mampu bernafas dg ❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
mudah, tidakada ❖ Observasi adanya tanda tanda
pursed lips) hipoventilasi
❖Menunjukkan jalan ❖ Monitor adanya kecemasan pasien
nafas yang paten (klien terhadap oksigenasi
tidak merasa tercekik, ❖ Monitor vital sign
irama nafas, frekuensi ❖ Informasikan pada pasien dan
pernafasan dalam keluarga tentang tehnik relaksasi
rentang normal, tidak untuk memperbaiki pola nafas.
ada suara nafas ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
abnormal) ❖ Monitor pola nafas
❖Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Page 3
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Respiratory Status : Gas ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
a. ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi ventilasi ❖ Keseimbangan asam ● Pasang mayo bila perlu
b. perubahan Basa, Elektrolit ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
membran kapiler- ❖ Respiratory Status : ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
alveolar ventilation suction
DS: ❖ Vital Sign Status ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
a. sakit kepala ketika Setelah dilakukan suara tambahan
bangun tindakan keperawatan ● Berikan bronkodilator ;
b. Dyspnoe selama …. Gangguan -………………….
c. Gangguan pertukaran pasien -………………….
penglihatan teratasi dengan kriteria ● Barikan pelembab udara
DO: hasi: ● Atur intake untuk cairan
a. Penurunan CO2 ❖ Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
b. Takikardi peningkatan ventilasi ● Monitor respirasi dan status O2
c. Hiperkapnia dan oksigenasi yang ● Catat pergerakan dada,amati
d. Keletihan adekuat kesimetrisan, penggunaan otot
e. Iritabilitas ❖ Memelihara tambahan, retraksi otot supraclavicular
f. Hypoxia kebersihan paru paru dan intercostal
g. kebingungan dan bebas dari tanda ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
h. sianosis tanda distress ● Monitor pola nafas : bradipena,
i. warna kulit pernafasan takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
abnormal (pucat, ❖ Mendemonstrasikan cheyne stokes, biot
kehitaman) batuk efektif dan suara ● Auskultasi suara nafas, catat area
j. Hipoksemia nafas yang bersih, penurunan / tidak adanya ventilasi dan
k. hiperkarbia tidak ada sianosis dan suara tambahan
l. AGD abnormal dyspneu (mampu ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
m. pH arteri abnormal mengeluarkan sputum, mental
n. frekuensi dan mampu bernafas ● Observasi sianosis khususnya membran
kedalaman nafas dengan mudah, tidak mukosa
abnormal ada pursed lips) ● Jelaskan pada pasien dan keluarga
❖ Tanda tanda vital tentang persiapan tindakan dan tujuan
dalam rentang normal penggunaan alat tambahan (O2,
❖ AGD dalam batas Suction, Inhalasi)
normal ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
❖ Status neurologis dan denyut jantung
dalam batas normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 4

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Kowlwdge : disease ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, process keluarga
interpretasi terhadap ❖ Kowledge : health ● Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, Behavior dan bagaimana hal ini berhubungan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
mencari informasi, tidak tindakan keperawatan cara yang tepat.
mengetahui sumber- selama …. pasien ● Gambarkan tanda dan gejala yang
sumber informasi. menunjukkan biasa muncul pada penyakit, dengan
pengetahuan tentang cara yang tepat
proses penyakit dengan ● Gambarkan proses penyakit, dengan
DS: Menyatakan secara kriteria hasil: cara yang tepat
verbal adanya masalah ❖ Pasien dan keluarga ● Identifikasi kemungkinan penyebab,
DO: ketidakakuratan menyatakan dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, pemahaman tentang ● Sediakan informasi pada pasien
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, tentang kondisi, dengan cara yang
prognosis dan tepat
program pengobatan ● Sediakan bagi keluarga informasi
❖ Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang ● Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara penanganan
benar ● Dukung pasien untuk mengeksplorasi
❖ Pasien dan keluarga atau mendapatkan second opinion
mampu menjelaskan dengan cara yang tepat atau
kembali apa yang diindikasikan
dijelaskan ● Eksplorasi kemungkinan sumber atau
perawat/tim dukungan, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 5

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO: ❖ Respiratory Status : ❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan Ventilation batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung ❖ Aspiration control ❖ Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian ❖ Swallowing Status ❖ Pelihara jalan nafas
atas Setelah dilakukan ❖ Lakukan suction jika diperlukan
- penurunan tingkat tindakan keperawatan ❖ Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran selama…. pasien tidak ❖ Hindari makan kalau residu masih
- peningkatan residu mengalami aspirasi banyak
lambung dengan kriteria: ❖ Potong makanan kecil kecil
- menurunnya fungsi ❖ Klien dapat bernafas ❖ Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus dengan mudah, tidak ❖ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- gangguan menelan irama, frekuensi makan
- NGT pernafasan normal
- Penekanan reflek batuk ❖ Pasien mampu
dan gangguan reflek menelan, mengunyah
- Penurunan motilitas tanpa terjadi aspirasi,
gastrointestinal dan
mampumelakukan
oral hygiene
❖ Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi ▪ Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma ▪ Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme tindakan keperawatan ▪ Monitor penurunan tingkat
- aktivitas yang selama………..pasien kesadaran
berlebih menunjukkan : ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas ▪ Monitor intake dan output
normal dengan kreiteria ▪ Berikan anti piretik:
DO/DS: hasil: ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
● kenaikan suhu tubuh ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Selimuti pasien
diatas rentang normal ❖ Nadi dan RR dalam ▪ Berikan cairan intravena
● serangan atau konvulsi rentang normal ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan
(kejang) ❖ Tidak ada perubahan aksila
● kulit kemerahan warna kulit dan tidak ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● pertambahan RR ada pusing, merasa ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● takikardi nyaman ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● Kulit teraba panas/ ▪ Catat adanya fluktuasi tekanan
hangat darah
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 7

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: ▪ Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake ▪ Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau c. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan mencegah konstipasi
karena faktor biologis, tindakan keperawatan ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang catatan makanan harian.
DS: teratasi dengan indikator: ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula
- Nyeri abdomen ❖ Albumin serum darah
- Muntah ❖ Pre albumin serum ▪ Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut ❖ Hematokrit ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Rasa penuh tiba-tiba ❖ Hemoglobin tidak selama jam makan
setelah makan ❖ Total iron binding ▪ Monitor turgor kulit
DO: capacity ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Diare ❖ Jumlah limfosit total protein, Hb dan kadar Ht
- Rontok rambut yang ▪ Monitor mual dan muntah
berlebih ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurang nafsu makan kekeringan jaringan konjungtiva
- Bising usus berlebih ▪ Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva pucat ▪ Informasikan pada klien dan keluarga
- Denyut nadi lemah tentang manfaat nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
▪ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 8

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

❖ Fluid balance ● Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan:
❖ Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume
❖ Nutritional Status : ● Monitor status hidrasi ( kelembaban
cairan secara aktif
Food and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), jika
pengaturan
tindakan keperawatan diperlukan
selama….. defisit volume ● Monitor hasil lab yang sesuai
DS :
cairan teratasi dengan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Haus
kriteria hasil: osmolalitas urin, albumin, total
DO:
❖ Mempertahankan protein )
- Penurunan turgor
urine output sesuai ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kulit/lidah
dengan usia dan BB, jam
- Membran mukosa/kulit
BJ urine normal, ● Kolaborasi pemberian cairan IV
kering
❖ Tekanan darah, nadi, ● Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut
suhu tubuh dalam ● Berikan cairan oral
nadi, penurunan tekanan
batas normal ● Berikan penggantian nasogatrik
darah, penurunan
❖ Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
volume/tekanan nadi
dehidrasi, Elastisitas ● Dorong keluarga untuk membantu
- Pengisian vena menurun
turgor kulit baik, pasien makan
- Perubahan status mental
membran mukosa ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Konsentrasi urine
lembab, tidak ada rasa berlebih muncul meburuk
meningkat
haus yang berlebihan ● Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh
❖ Orientasi terhadap ● Persiapan untuk tranfusi
meningkat
waktu dan tempat ● Pasang kateter jika perlu
- Kehilangan berat badan
baik ● Monitor intake dan urin output
secara tiba-tiba
❖ Jumlah dan irama setiap 8 jam
- Penurunan urine output
pernapasan dalam
- HMT meningkat
batas normal
- Kelemahan
❖ Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
❖ pH urin dalam batas
normal
❖ Intake oral dan
intravena adekuat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 9

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Electrolit and acid ● Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme base balance output yang akurat
pengaturan melemah ❖ Fluid balance ● Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan ❖ Hydration ● Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan Setelah dilakukan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : tindakan keperawatan osmolalitas urin )
- Berat badan selama …. Kelebihan ● Monitor vital sign
meningkat pada volume cairan teratasi ● Monitor indikasi retensi / kelebihan
waktu yang singkat dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema,
- Asupan berlebihan ❖ Terbebas dari edema, distensi vena leher, asites)
dibanding output efusi, anaskara ● Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena ❖ Bunyi nafas bersih, ● Monitor masukan makanan / cairan
jugularis tidak ada ● Monitor status nutrisi
- Perubahan pada dyspneu/ortopneu ● Berikan diuretik sesuai interuksi
pola nafas, ❖ Terbebas dari distensi ● Kolaborasi pemberian obat:
dyspnoe/sesak vena jugularis, ....................................
nafas, orthopnoe, ❖ Memelihara tekanan ● Monitor berat badan
suara nafas vena sentral, tekanan ● Monitor elektrolit
abnormal (Rales kapiler paru, output ● Monitor tanda dan gejala dari
atau crakles), , jantung dan vital sign odema
pleural effusion DBN
- Oliguria, azotemia ❖ Terbebas dari
- Perubahan status kelelahan,
mental, kegelisahan, kecemasan atau
kecemasan bingung

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 10


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
❖ Knowledge : Infection ● Batasi pengunjung bila perlu
control ● Cuci tangan setiap sebelum dan
❖ Risk control sesudah tindakan keperawatan
Setelah dilakukan ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai
tindakan keperawatan alat pelindung
selama…… pasien tidak ● Ganti letak IV perifer dan dressing
mengalami infeksi sesuai dengan petunjuk umum
dengan kriteria hasil: ● Gunakan kateter intermiten untuk
❖ Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
dan gejala infeksi ● Tingkatkan intake nutrisi
❖ Menunjukkan ● Berikan terapi
kemampuan untuk antibiotik:.................................
mencegah timbulnya ● Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi sistemik dan lokal
❖ Jumlah leukosit dalam ● Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal ● Inspeksi kulit dan membran mukosa
❖ Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
hidup sehat ● Monitor adanya luka
❖ Status imun, ● Dorong masukan cairan
gastrointestinal, ● Dorong istirahat
genitourinaria dalam ● Ajarkan pasien dan keluarga tanda
batas normal dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Page 11
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Self Care : ADLs ❖ Observasi adanya pembatasan klien
● Tirah Baring atau ❖ Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi ❖ Konservasi eneergi ❖ Kaji adanya faktor yang
● Kelemahan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
menyeluruh keperawatan selama …. ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi
● Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi yang adekuat
antara suplei oksigen terhadap aktivitas dengan ❖ Monitor pasien akan adanya
dengan kebutuhan Kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
Gaya hidup yang ❖ Berpartisipasi dalam berlebihan
aktivitas fisik tanpa ❖ Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan.
disertai peningkatan terhadap aktivitas (takikardi,
DS: tekanan darah, nadi dan disritmia, sesak nafas, diaporesis,
● Melaporkan secara RR pucat, perubahan hemodinamik)
verbal adanya ❖ Mampu melakukan ❖ Monitor pola tidur dan lamanya
kelelahan atau aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien
kelemahan. (ADLs) secara mandiri ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga
● Adanya dyspneu atau ❖ Keseimbangan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
ketidaknyamanan saat dan istirahat merencanakan progran terapi yang
beraktivitas. tepat.
DO : ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
● Respon abnormal dari ❖ Bantu untuk memilih aktivitas
tekanan darah atau konsisten yang sesuai dengan
nadi terhadap aktifitas kemampuan fisik, psikologi dan
● Perubahan ECG : sosial
aritmia, iskemia ❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 12

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Wound Healing : primer ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan dan kering
tindakan keperawatan ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
selama….. kerusakan setiap dua jam sekali
integritas kulit pasien ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
hasil: pada derah yang tertekan
❖ Integritas kulit yang ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
baik bisa ▪ Monitor status nutrisi pasien
dipertahankan ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan
(sensasi, elastisitas, air hangat
temperatur, hidrasi, ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang
pigmentasi) menyebabkan tekanan
❖ Tidak ada luka/lesi ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi,
pada kulit kedalaman luka, karakteristik,warna
❖ Perfusi jaringan baik cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
❖ Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi
pemahaman dalam traktus
proses perbaikan ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka
kulit dan mencegah dan perawatan luka
terjadinya sedera ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
berulang TKTP, vitamin
❖ Mampu melindungi ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
kulit dan ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan
mempertahankan steril
kelembaban kulit ▪ Berikan posisi yang mengurangi
Page 13
 Created By Sam.Ns

(elastisitas kulit) dan perawatan alami tekanan pada luka

❖ Menunjukkan
DO: terjadinya proses
- Gangguan pada bagian penyembuhan luka
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan ● Gunakan pendekatan yang
perubahan status selama ……………klien menenangkan
kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn ● Nyatakan dengan jelas harapan
kematian, perubahan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
konsep diri, kurang ❖ Klien mampu ● Jelaskan semua prosedur dan apa
pengetahuan dan mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi mengungkapkan ● Temani pasien untuk memberikan
gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
DO/DS: ❖ Mengidentifikasi, ● Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik ● Libatkan keluarga untuk
- Kurang istirahat untuk mengontol mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri cemas ● Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas ❖ Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Takut normal ● Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut ❖ Postur tubuh, ● Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan ekspresi wajah, ● Bantu pasien mengenal situasi yang
denyut nadi bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan
- Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas ● Dorong pasien untuk
- Gangguan tidur menunjukkan mengungkapkan perasaan,
- Gemetar berkurangnya ketakutan, persepsi
- Anoreksia, mulut kering kecemasan ● Kelola pemberian obat anti
- Peningkatan TD, denyut cemas:........
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 14

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut kering, diare, mual,
pucat, muntah, perubahan
tanda-tanda vital
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
tindakan keperawatan penyakit
selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
teratasi dengan kriteria pasien dan keluarga
hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
- Memiliki informasi pasien melakukan perilaku untuk
untuk mengurangi mengurangi takut
takut Sediakan perawatan yang
- Menggunakan berkesinambungan
tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
- Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
hubungan sosial Dorong mengungkapkan secara verbal
dan fungsi peran perasaan, persepsi dan rasa takutnya
- Mengontrol respon Perkenalkan dengan orang yang
takut mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Page 15

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama
jantung, stroke volume, pre
load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
● Cardiac Pump ❖ Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness ❖ Catat adanya disritmia jantung
● Circulation Status ❖ Catat adanya tanda dan gejala
● Vital Sign Status penurunan cardiac putput
● Tissue perfusion: ❖ Monitor status pernafasan yang
perifer menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor balance cairan
selama………penurunan ❖ Monitor respon pasien terhadap efek
kardiak output klien pengobatan antiaritmia
teratasi dengan kriteria ❖ Atur periode latihan dan istirahat
hasil: untuk menghindari kelelahan
❖ Tanda Vital dalam ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
rentang normal ❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue,
(Tekanan darah, Nadi, tekipneu dan ortopneu
respirasi) ❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
❖ Dapat mentoleransi ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
aktivitas, tidak ada ▪ Monitor VS saat pasien berbaring,
kelelahan duduk, atau berdiri
❖ Tidak ada edema ▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan
paru, perifer, dan bandingkan
tidak ada asites ▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
❖ Tidak ada penurunan selama, dan setelah aktivitas
kesadaran ▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama
❖ AGD dalam batas jantung
normal ▪ Monitor frekuensi dan irama
❖ Tidak ada distensi pernapasan
vena leher ▪ Monitor pola pernapasan abnormal
❖ Warna kulit normal ▪ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
Page 16
 Created By Sam.Ns

vasodilator untuk mempertahankan

kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 17

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak ❖ Cardiac pump ❖ Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
afinitas Hb oksigen, ❖ Circulation status presipitasi)
penurunan konsentrasi Hb, ❖ Tissue Prefusion : ❖ Observasi perubahan ECG
Hipervolemia, Hipoventilasi, cardiac, periferal ❖ Auskultasi suara jantung dan paru
gangguan transport O2, ❖ Vital Sign Statusl ❖ Monitor irama dan jumlah denyut
gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan jantung
vena selama………ketidakefekti ❖ Monitor angka PT, PTT dan AT
fan perfusi jaringan ❖ Monitor elektrolit (potassium dan
DS: kardiopulmonal teratasi magnesium)
- Nyeri dada dengan kriteria hasil: ❖ Monitor status cairan
- Sesak nafas ❖ Tekanan systole dan ❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut
DO diastole dalam nadi
- AGD abnormal rentang yang ❖ Monitor peningkatan kelelahan dan
- Aritmia diharapkan kecemasan
- Bronko spasme ❖ CVP dalam batas ❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak
- Kapilare refill > 3 dtk normal mengejan selama BAB
- Retraksi dada ❖ Nadi perifer kuat dan ❖ Jelaskan pembatasan intake kafein,
- Penggunaan otot-otot simetris sodium, kolesterol dan lemak
tambahan ❖ Tidak ada oedem ❖ Kelola pemberian obat-obat:
perifer dan asites analgesik, anti koagulan,
❖ Denyut jantung, nitrogliserin, vasodilator dan
AGD, ejeksi fraksi diuretik.
dalam batas normal ❖ Tingkatkan istirahat (batasi
❖ Bunyi jantung pengunjung, kontrol stimulasi
abnormal tidak ada lingkungan)
❖ Nyeri dada tidak ada
❖ Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
❖ Tidak ada
ortostatikhipertensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 18


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
❖ Circulation status ❖ Monitor TTV
❖ Neurologic status ❖ Monitor AGD, ukuran pupil,
❖ Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral ❖ Monitor adanya diplopia,
Setelah dilakukan asuhan pandangan kabur, nyeri kepala
selama………ketidakefekti ❖ Monitor level kebingungan dan
fan perfusi jaringan orientasi
cerebral teratasi dengan ❖ Monitor tonus otot pergerakan
kriteria hasil: ❖ Monitor tekanan intrkranial dan
❖ Tekanan systole dan respon nerologis
diastole dalam ❖ Catat perubahan pasien dalam
rentang yang merespon stimulus
diharapkan ❖ Monitor status cairan
❖ Tidak ada ❖ Pertahankan parameter
ortostatikhipertensi hemodinamik
❖ Komunikasi jelas ❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung
❖ Menunjukkan pada konsisi pasien dan order medis
konsentrasi dan
orientasi
❖ Pupil seimbang dan
reaktif
❖ Bebas dari aktivitas
kejang
❖ Tidak mengalami
nyeri kepala
Page 19

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak
ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
❖ Bowl Elimination ❖ Monitor TTV
❖ Circulation status ❖ Monitor elektrolit
❖ Electrolite and Acid ❖ Monitor irama jantung
Base Balance ❖ Catat intake dan output secara
❖ Fluid Balance akurat
❖ Hidration ❖ Kaji tanda-tanda gangguan
❖ Tissue perfusion keseimbangan cairan dan
:abdominal organs elektrolit (membran mukosa
Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis, jaundice)
selama………ketidakefektifa ❖ Kelola pemberian suplemen
n perfusi jaringan elektrolit sesuai order
gastrointestinal teratasi ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
dengan kriteria hasil: kalori dan jumlah zat gizi yang
❖ Jumlah, warna, dibutuhkan
konsistensi dan bau ❖ Pasang NGT jika perlu
feses dalam batas ❖ Monitor output gaster
normal
❖ Tidak ada nyeri perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
❖ Distensi vena leher
tidak ada
❖ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
❖ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
❖ Intake output
seimbang
❖ Tidak ada oedem
perifer dan asites
❖ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dalam
batas normal
Page 20

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak
teraba
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
❖ Circulation status ❖ Observasi status hidrasi
❖ Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding
❖ Fluid Balance nadi)
❖ Hidration ❖ Monitor HMT, Ureum, albumin,
❖ Tissue Prefusion : total protein, serum osmolalitas dan
renal urin
❖ Urinari elimination ❖ Observasi tanda-tanda cairan
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
selama………ketidakefekti oedem, distensi vena leher dan
fan perfusi jaringan renal asites)
teratasi dengan kriteria ❖ Pertahankan intake dan output
hasil: secara akurat
❖ Tekanan systole dan ❖ Monitor TTV
diastole dalam batas Pasien Hemodialisis:
normal ❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram
❖ Tidak ada gangguan otot dan aktivitas kejang
mental, orientasi ❖ Observasi reaksi tranfusi
kognitif dan ❖ Monitor TD
kekuatan otot ❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, elektrolit
BUN, Creat dan ❖ Timbang BB sebelum dan sesudah
Biknat dalam batas prosedur
normal ❖ Kaji status mental
❖ Tidak ada distensi ❖ Monitor CT
vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Tidak ada bunyi paru ❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
tambahan RR dan BB
❖ Intake output ❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
seimbang selama prosedur
❖ Tidak ada oedem ❖ Monitor adanya respiratory distress
perifer dan asites ❖ Monitor banyaknya dan
❖ Tdak ada rasa haus penampakan cairan
yang abnormal ❖ Monitor tanda-tanda infeksi
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin
dalam batas normal
Page 21
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs) ▪ Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan tindakan keperawatan ▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
muskuloskeletal, kerusakan selama …. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ dengan kriteria hasil: makan.
kognitif, kecemasan, ❖ Klien terbebas dari ▪ Sediakan bantuan sampai klien
kelemahan dan kelelahan. bau badan mampu secara utuh untuk
❖ Menyatakan melakukan self-care.
DO : kenyamanan terhadap ▪ Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian, ❖ Dapat melakukan ▪ Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk ADLS dengan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
makan, ketidakmampuan klien tidak mampu melakukannya.
untuk toileting ▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 22


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous pakaian yang longgar
Membranes ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Status Nutrisi ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Tissue Perfusion:perifer dan kering
- Dialiysis Access Integrity ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Setelah dilakukan ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
tindakan keperawatan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
selama…. Gangguan pada derah yang tertekan
integritas kulit tidak ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadi dengan kriteria ▪ Monitor status nutrisi pasien
hasil: ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan
❖ Integritas kulit yang air hangat
baik bisa ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk
dipertahankan memonitor faktor risiko pasien
❖ Melaporkan adanya (Braden Scale, Skala Norton)
gangguan sensasi atau ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-
nyeri pada daerah tulang yang menonjol dan titik-titik
kulit yang mengalami tekanan ketika merubah posisi pasien.
gangguan ▪ Jaga kebersihan alat tenun
❖ Menunjukkan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemahaman dalam pemberian tinggi protein, mineral dan
proses perbaikan kulit vitamin
dan mencegah ▪ Monitor serum albumin dan transferin
terjadinya sedera
berulang
❖ Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
❖ Status nutrisi adekuat
❖ Sensasi dan warna
kulit normal
Page 23
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh ❖ Nutritional Status :
Berhubungan dengan : food and Fluid
Intake yang berlebihan Intake
terhadap kebutuhan ❖ Nutritional Status :
metabolisme tubuh nutrient Intake
❖ Weight control
DS : Setelah dilakukan
- Laporan adanya sedikit tindakan keperawatan
aktivitas atau tidak ada selama …. Ketidak
aktivitas seimbangan nutrisi lebih
DO: teratasi dengan kriteria
- Lipatan kulit tricep > 25 hasil:
mm untuk wanita dan > ❖ Mengerti factor
15 mm untuk pria yang meningkatkan
- BB 20 % di atas ideal berat badan
untuk tinggi dan ❖ Mengidentfifikasi
kerangka tubuh ideal tingkah laku
- Makan dengan respon dibawah kontrol
eksternal (misalnya : klien
situasi sosial, sepanjang ❖ Memodifikasi diet
hari) dalam waktu yang
- Dilaporkan atau lama untuk
diobservasi adanya mengontrol berat
disfungsi pola makan badan
(misal : memasangkan ❖ Penurunan berat
makanan dengan badan 1-2
aktivitas yang lain) pounds/mgg
- Konsentrasi intake ❖ Menggunakan
makanan pada energy untuk
menjelang malam aktivitas sehari hari
Weight Management
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi
BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
❖ Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
▪ Kaji adanya alergi makanan
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
▪ Berikan substansi gula
▪ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 24

 Created By Sam.Ns

Weight reduction Assistance

❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 25

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan: ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia, ❖ pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan ❖ comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan ●Mampu mengontrol ▪ Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit nonfarmakologi untuk ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, menentukan intervensi
menyeringai) mencari bantuan) ▪ Ajarkan tentang teknik non
- Terfokus pada diri sendiri ●Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Fokus menyempit nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
(penurunan persepsi menggunakan ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi
waktu, kerusakan proses manajemen nyeri nyeri: ……...
berpikir, penurunan ●Mampu mengenali ▪ Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang nyeri (skala, intensitas, ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan lingkungan) frekuensi dan tanda penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Tingkah laku distraksi, nyeri) berkurang dan antisipasi
contoh : jalan-jalan, ●Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
menemui orang lain nyaman setelah nyeri ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dan/atau aktivitas, berkurang pemberian analgesik pertama kali
aktivitas berulang-ulang) ●Tanda vital dalam
- Respon autonom (seperti rentang normal
diaphoresis, perubahan ●Tidak mengalami
tekanan darah, gangguan tidur
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan ❖ Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis ❖ Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri ❖ Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
tindakan keperawatan adekuat
DS: selama …. nyeri kronis - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan pasien berkurang dengan - Jelaskan pada pasien penyebab
- Takut untuk injuri ulang kriteria hasil: nyeri
DO: ❖ Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Atropi otot tidur (relaksasi, masase punggung)
- Gangguan aktifitas ❖ Tidak ada gangguan
- Anoreksia konsentrasi
- Perubahan pola tidur ❖ Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu hubungan
dingin, perubahan posisi interpersonal
tubuh , hipersensitif, ❖ Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
❖ Tidak ada tegangan
otot

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 27

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme Active ▪ Monitoring vital sign
sel ❖ Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan ❖ Self care : ADLs respon pasien saat latihan
perkembangan ❖ Transfer performance ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik
- Pengobatan Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
- Kurang support tindakan keperawatan dengan kebutuhan
lingkungan selama….gangguan ▪ Bantu klien untuk menggunakan
- Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler dengan kriteria hasil: terhadap cedera
- Kehilangan integritas ❖ Klien meningkat ▪ Ajarkan pasien atau tenaga
struktur tulang dalam aktivitas fisik kesehatan lain tentang teknik
- Terapi pembatasan gerak ❖ Mengerti tujuan dari ambulasi
- Kurang pengetahuan peningkatan ▪ Kaji kemampuan pasien dalam
tentang kegunaan mobilitas mobilisasi
pergerakan fisik ❖ Memverbalisasikan ▪ Latih pasien dalam pemenuhan
- Indeks massa tubuh perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
diatas 75 tahun percentil meningkatkan sesuai kemampuan
sesuai dengan usia kekuatan dan ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan persepsi kemampuan mobilisasi dan bantu penuhi
sensori berpindah kebutuhan ADLs ps.
- Tidak nyaman, nyeri ❖ Memperagakan ▪ Berikan alat Bantu jika klien
- Kerusakan penggunaan alat memerlukan.
muskuloskeletal dan Bantu untuk ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah
neuromuskuler mobilisasi (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Intoleransi diperlukan
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 28
 Created By Sam.Ns

DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 29

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

● Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety ▪ Sediakan lingkungan yang aman
Internal: ● Safety Behavior : Fall untuk pasien
Kelemahan, penglihatan Prevention ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan
menurun, penurunan ● Safety Behavior : Fall pasien, sesuai dengan kondisi fisik
sensasi taktil, penurunan occurance dan fungsi kognitif pasien dan
koordinasi otot, tangan- ● Safety Behavior : riwayat penyakit terdahulu pasien
mata, kurangnya edukasi Physical Injury ▪ Menghindarkan lingkungan yang
keamanan, ● Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
keterbelakangan mental and Mucous perabotan)
Membran ▪ Memasang side rail tempat tidur
Eksternal: Setelah dilakukan ▪ Menyediakan tempat tidur yang
Lingkungan tindakan keperawatan nyaman dan bersih
selama….klien tidak ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat
mengalami trauma yang mudah dijangkau pasien.
dengan kriteria hasil: ▪ Membatasi pengunjung
- pasien terbebas dari ▪ Memberikan penerangan yang cukup
trauma fisik ▪ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 30

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan
struktur dan arahan tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
masyarakat, bangunan selama…. Klien tidak fungsi kognitif pasien dan riwayat
dan atau perlengkapan; mengalami injury dengan penyakit terdahulu pasien
mode transpor atau cara kriterian hasil: ▪ Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia ❖ Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
atau penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh : ❖ Klien mampu ▪ Memasang side rail tempat tidur
tingkat imunisasi dalam menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang
masyarakat, cara/metode nyaman dan bersih
mikroorganisme) untukmencegah ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein, ❖ Klien mampu ▪ Membatasi pengunjung
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor ▪ Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: risiko dari ▪ Menganjurkan keluarga untuk
vitamin, jenis makanan; lingkungan/perilaku menemani pasien.
racun; polutan) personal ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Internal ❖ Mampumemodifikasi ▪ Memindahkan barang-barang yang
- Psikolgik (orientasi gaya hidup dapat membahayakan
afektif) untukmencegah injury ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan
- Mal nutrisi ❖ Menggunakan fasilitas keluarga atau pengunjung adanya
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada perubahan status kesehatan dan
contoh : ❖ Mampu mengenali penyebab penyakit.
leukositosis/leukopenia perubahan status
- Perubahan faktor kesehatan
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 31
 Created By Sam.Ns

- Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi ❖ Comfort level Fluid Management
gaster, distensi gaster, ❖ Hidrasil
obat kemoterapi, toksin ❖ Nutritional Status
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan
biokimia (KAD, Uremia), tindakan keperawatan
nyeri jantung, tumor intra selama …. mual pasien
abdominal, penyakit teratasi dengan kriteria
oesofagus / pankreas. hasil:
- Situasional: faktor ❖ Melaporkan bebas
psikologis seperti nyeri, dari mual
takut, cemas. ❖ Mengidentifikasi hal-
hal yang mengurangi
DS: mual
- Hipersalivasi ❖ Nutrisi adekuat
- Penigkatan reflek ❖ Status hidrasi: hidrasi
menelan kulit membran
- Menyatakan mual / mukosa baik, tidak
sakit perut ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal, TD,
HCT normal
- Pencatatan intake output secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign
adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 32

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress ❖Bowl Elimination Diare Management
dan cemas tinggi ❖ Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari ❖ Hidration sensitivitas feses
medikasi, ❖ Electrolit and Acid - Evaluasi pengobatan yang berefek
kontaminasi, Base Balance samping gastrointestinal
penyalah gunaan Setelah dilakukan - Evaluasi jenis intake makanan
laksatif, penyalah tindakan keperawatan - Monitor kulit sekitar perianal
gunaan alkohol, selama …. diare pasien terhadap adanya iritasi dan ulserasi
radiasi, toksin, teratasi dengan kriteria - Ajarkan pada keluarga penggunaan
makanan per NGT hasil: obat anti diare
- Fisiologis: proses ❖ Tidak ada diare - Instruksikan pada pasien dan
infeksi, inflamasi, ❖ Feses tidak ada darah keluarga untuk mencatat warna,
iritasi, malabsorbsi, dan mukus volume, frekuensi dan konsistensi
parasit ❖ Nyeri perut tidak ada feses
❖ Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik
DS: ❖ Elektrolit normal pengurangan stress jika perlu
- Nyeri perut ❖ Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Urgensi ❖ Hidrasi baik diare menetap
- Kejang perut (membran mukosa - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
DO: lembab, tidak panas, leukosit)
- Lebih dari 3 x BAB perhari vital sign normal, - Monitor turgor kulit, mukosa oral
- Bising usus hiperaktif hematokrit dan urin sebagai indikator dehidrasi
output dalam batas - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
normaL diet yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 33

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan ❖Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot ❖ Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tidak mencukupi tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak selama …. konstipasi bowel/peritonitis
teratur pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Perubahan lingkungan kriteria hasil: tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: ❖ Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter
posisi defekasi, privasi batas normal tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress ❖ Feses lunak penurunan bising usus
emosi, gangguan mental ❖ Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
o Farmakologi: antasid, adekuat konstipasi yang menetap
antikolinergis, ❖ Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet
antikonvulsan, ❖ Hidrasi adekuat (cairan dan serat) terhadap
antidepresan, kalsium eliminasi
karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada klien konsekuensi
overdosis laksatif, NSAID, menggunakan laxative dalam waktu
opiat, sedatif. yang lama
o Mekanis: - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
ketidakseimbangan tinggi serat dan cairan
elektrolit, hemoroid, - Dorong peningkatan aktivitas yang
gangguan neurologis, optimal
obesitas, obstruksi pasca - Sediakan privacy dan keamanan
bedah, abses rektum, tumor selama BAB
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 34
 Created By Sam.Ns

DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 35


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
❖ Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
❖ Pain Level terhadap pola tidur
❖ Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
Pattern adekuat
❖ Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
selama …. gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Jumlah jam tidur
dalam batas normal
❖ Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
❖ Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
❖ Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
Page 36
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan: ❖ Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra ❖ Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat tindakan keperawatan antikolinergik
DS: selama …. retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: keluarga untuk mencatat output
DO : ❖ Kandung kemih urine
- Distensi bladder kosong secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu ❖ Tidak ada residu urine - Stimulasi reflek bladder dengan
- Inkontinensia tipe >100-200 cc kompres dingin pada abdomen.
luapan ❖ Intake cairan dalam - Kateterisaai jika perlu
- Urin output rentang normal - Monitor tanda dan gejala ISK
sedikit/tidak ada ❖ Bebas dari ISK (panas, hematuria, perubahan bau
❖ Tidak ada spasme dan konsistensi urine)
bladder
❖ Balance cairan
seimbang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 37


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
❖ Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan
❖ Wound healing : pakaian yang longgar
primary and - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
secondary intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan setiap dua jam sekali
tindakan keperawatan - Monitor kulit akan adanya
selama …. kerusakan kemerahan
integritas jaringan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pasien teratasi dengan pada daerah yang tertekan
kriteria hasil: - Monitor aktivitas dan mobilisasi
❖ Perfusi jaringan pasien
normal - Monitor status nutrisi pasien
❖ Tidak ada tanda-tanda - Memandikan pasien dengan sabun
infeksi dan air hangat
❖ Ketebalan dan tekstur - Kaji lingkungan dan peralatan yang
jaringan normal menyebabkan tekanan
❖ Menunjukkan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
pemahaman dalam kedalaman luka, karakteristik,warna
proses perbaikan kulit cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dan mencegah tanda-tanda infeksi lokal, formasi
terjadinya cidera traktus
berulang - Ajarkan pada keluarga tentang luka
❖ Menunjukkan dan perawatan luka
terjadinya proses - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
penyembuhan luka TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Page 38
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan: ❖ Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), ❖ Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kronis), kultural/spiritual, tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik
penyakit, krisis situasional, selama …. gangguan dirinya
trauma/injury, pengobatan body image - Jelaskan tentang pengobatan,
(pembedahan, kemoterapi, pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan
radiasi) kriteria hasil: prognosis penyakit
DS: ❖ Body image positif - Dorong klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian ❖ Mampu perasaannya
tubuh mengidentifikasi - Identifikasi arti pengurangan
- Perasaan negatif tentang kekuatan personal melalui pemakaian alat bantu
tubuh ❖ Mendiskripsikan - Fasilitasi kontak dengan individu
- Secara verbal menyatakan secara faktual lain dalam kelompok kecil
perubahan gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual struktur ❖ Mempertahankan
dan fungsi tubuh interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 39

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif ❖ Complience Self Modification assistance
berhubungan dengan: Behavior - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan ❖ Knowledge : penyakit, komplikasi dan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen pengobatan
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan untuk mendeterminasi masalah
support sosial selama …. manejemen yang berhubungan dengan regimen
DS: regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
- Pilihan tidak efektif tidak efektif pasien - Hargai alasan pasien
terhadap tujuan teratasi dengan - Hargai pengetahuhan pasien
pengobatan/program kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pencegahan ❖ Mengembangkan pasien
- Pernyataan keluarga dan dan mengikuti - Sediakan informasi tentang
pasien tidak mendukung regimen terapeutik penyakit, komplikasi dan
regimen ❖ Mampu mencegah pengobatan yang
pengobatan/perawatan, perilaku yang direkomendasikan
- Pernyataan keluarga dan berisiko - Dukung motivasi pasien untuk
pasien tidak mendukung/ ❖ Menyadari dan melanjutkan pengobatan yang
tidak mengurangi faktor mencatat tanda- berkesinambungan
risiko perkembangan tanda perubahan
penyakit atau skuelle status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 40

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan ❖ Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, ❖ Energy - Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap aktivitas (takikardi,
membosankan, ❖ Nutritional Status: disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
depresi, stress Energy tekanan hemodinamik dan jumlah
- Lingkungan: Setelah dilakukan respirasi)
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan - Monitor dan catat pola dan jumlah
kebisingan, suhu selama …. kelelahan tidur pasien
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
yang negatif, kriteria hasil: nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, ❖ Kemampuan - Monitor intake nutrisi
status penyakit, aktivitas adekuat - Monitor pemberian dan efek samping
malnutrisi, kondisi fisik ❖ Mempertahankan obat depresi
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat - Instruksikan pada pasien untuk
tidur. ❖ Keseimbangan mencatat tanda-tanda dan gejala
DS: aktivitas dan kelelahan
- Gangguan konsentrasi istirahat - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Tidak tertarik pada ❖ Menggunakan aktivitas untuk mencegah kelelahan
lingkungan tehnik energi - Jelaskan pada pasien hubungan
- Meningkatnya komplain konservasi kelelahan dengan proses penyakit
fisik ❖ Mempertahankan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
- Kelelahan interaksi sosial cara meningkatkan intake makanan
- Secara verbal menyatakan ❖ Mengidentifikasi tinggi energi
kurang energi faktor-faktor fisik - Dorong pasien dan keluarga
DO: dan psikologis yang mengekspresikan perasaannya
- Penurunan kemampuan menyebabkan - Catat aktivitas yang dapat
- Ketidakmampuan kelelahan meningkatkan kelelahan
mempertahankan rutinitas ❖ Mempertahankan - Anjurkan pasien melakukan yang
- Ketidakmampuan kemampuan untuk meningkatkan relaksasi (membaca,
mendapatkan energi konsentrasi mendengarkan musik)
sesudah tidur - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
- Kurang energi aktivitas
- Ketidakmampuan untuk - Batasi stimulasi lingkungan untuk
mempertahankan aktivitas memfasilitasi relaksasi
fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 41