APOTEK SUGIHWARAS

Jl. Sunan Muria No. 17, Malang

Telp : 085681370725

Apoteker : Elsa Nursafrida Mardiani, S. Farm., Apt.

SIPA : 2404/0401/210/1999/2016
SIA : 027/IAI/2016.210.992

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Sari Dewi Kelamin - Status : Perempuan - Dewasa
Usia : 24 Tercatat : Tgl 22 April 2019
Pertama
No ID : 000021 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Berat Badan : 59 kg No. Telp : 085662345525
Tinggi Badan : 167 cm Riwayat : Tidak ada
penyakit
Alamat Lengkap : Jl. Sigura-gura barat No. 32, Malang
Kondisi umum : Telinga sakit saat dipegang dan saat makan sudah berlangsung selama 3 hari
Pasien karena habis berenang
Penyakit : Otitis Eksterna
umum/spec

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Nama Parameter Angka Lab Angka Referensi
Laboratorium Laboratorium Normal
- - - - - -

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi
umum)
- Gatal - Makanan -
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis Ref. Skrining Indikasi (catatan khusus)
R/ R/
22-04- Erlamycetin dr. Alfian √ Diteteskan pada lubang
2019 Choramphenicol Arahman Sp. telinga yang terinfeksi 3
THT kali sehari 2 tetes
22-04- Grafamic dr. Alfian √ Diminum 3 kali sehari 1
2019 Arahman Sp. tablet setelah makan
THT

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan
R/ khusus)
- - - - -

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn
home care
22-04- Penggunaan tetes Penggunaan tetes Dijelaskan tata cara penggunaan tetes
2019 telinga telinga dengan telingan dengan baik dan benar
teknik khusus
22-04- Penggunaan Grafamic Di beritahukan kepada pasien bahwa obat
2019 grafamic mengandung dikonsumsi setelah makan
asam mefenamat
500 mg yang
dapat mengiritasi
lambung