SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama : RIMMA JUDIKA DAME PASARIBU

Tempat/Tgl Lahir : Sawit Seberang/ 28 Februari 1964
Jabatan : Pelayanan di Gereja

Menyatakan bahwa saya hanya bersedia menerima satu jenis bantuan dan juga hanya untuk
Penatua Gereja dari Pemerintah Kota Medan. Bahwa apabila di kemudian hari ditemukan
ternyata saya menerima lebih dari satu bantuan tersebut dari Pemerintah Kota Medan, maka saya
bersedia dibatalkan untuk tidak memperoleh dana jasa layanan masyarakat tahun 2019.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.

Medan, 20 Maret 2019

Penatua Gereja

St. Rimma J.D. Pasaribu