ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R X DENGAN PREEKLAMSIA BERAT

DIRUANG LAVENDER III
RSUD BOGOR

Nama : Hatim saleh

NIM : 09170000074

PROGAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN PREEKLAMSIA BERAT
DIRUANG LAVENDER III
RSUD BOGOR

Telah Disyahkan Pada tanggal: 1 September 2018

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)

Ns. Hari Ganesa Istiani, S.Kep

PROGAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2018
 BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 28 Agustus 2018
Jam Masuk : 13.00 WIB
Ruang / kelas : Lavender III
No. Kamar : bed.5/kelas 3
Tgl/ Pengkajian : 29 Agustus 2018
Jam : 13.30 WIB

I. Identitas
Nama Pasien : Ny. R Nama Suami : Tn.A
Umur : 17 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : .Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :-
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Alamat/Telp. : ..Kupu, Tanah sereal. Bogor Alamat/Telp : Kupu, Tanah sereal.
Bogor
Status Perkawinan : Menikah
Kawin : 1 kali
II. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama (saat ini) :
Nyeri luka post. Sc

B. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : .28 Agustus 2018 jam 14.30
Tipe persalinan : spontan/bantuan :Sectio Caesaria
Lama persalinan : Kala I : - jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi : ................ BB ............... kg PB ........................ cm
APGAR Score : Menit I 7 menit V 8
 C. Riwayat Obstetri : P1A 0Anak hidup

Anak Kehamilan Persalinan Komplikas Anak

ke Umur Penyuli Jenis Peno Peny i Jenis BB PB Keadaan
kehamilan t long ulit nifas di umur
sekarang
9 bulan - - Dokte - - - 3.5 47 normal
1 r 00
Sp.O gr
G

1. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain ; sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .......................................................................
Masalah yang terjadi : tidak ada masalah
Rencana yang akan datang : belum terencana

2. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : .....................................................................

 Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :....................................................................

3. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat

Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : 2x/hari
Jenis makanan : Nasi
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan, alasan: ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : 50kg

Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 3 x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : tidak ada. Defekasi terakhir.........................
Diare : klien mengatakan tidak diare
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : tidak menentu
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................
Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : 2 x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : 2 x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : 2 hari sekali
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :.beres-beres rumah
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : 15-30 menit
Hobbi : .............................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : istirahat
Keluhan dalam beraktifitas : klien tidak ada keluhan saat beraktifitas
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan :
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : ..........................................................................................
Keluhan/masalah tidur : klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur
Kebiasaan sebelum tidur: menonton TV
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
b. Minuman keras : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

Pola seksualitas
 Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : tidak ada keluhan seksualitas
Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : belum terencanakan
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan : klien mengatakan senang dan
bahagia atas kelahiran anak pertamanya

Kesiapan mental menjadi ibu : ..................................................................................

....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress : .................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : orang tua
Peran dalam struktur keluarga: istri dan ibu
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : di bantu dengan ibu
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : .............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : .............................................
...................................................................................................................................
5. Status sosial ekonomi
Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................
III. Pemeriksaan Fisik
A. Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : ............... x/menit, Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : ............. mmHg, suhu : ......x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : .................................. Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :.........................................................................................

B. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum :( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas : ( ) Bronkhovesikuler, ( ) Ronchi, ( ) Wheezing

( ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Asma : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat TBC : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Penumonia : ( ) Ya, ( ) Tidak

C. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak
- Muntah
 Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
- Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
- Mual ( ) Ya ( ) Tidak
- Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
- Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas

D. Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

E. Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit, ( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

F. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

G. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
 ( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ....................................................

H. Dada dan Axila

Mammae membesar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

I. Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................

J. Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya : .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................

IV. Pemeriksaan Penunjang

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.Penatalaksanaan Medis
Terapi
A. Analisa data

no Tanggal/hari Data Fokus Etiologi Masalah

1. Kamis, 30 Agst DS : PRE EKLAMSIA Risiko

2018 DO : ↓
Ketidakefektifan
Hipertensi
Perfusi Jaringan Otak
↓
Ganguan otak
↓
Edema serebri

Peningkatan
tek.intrakranial

Risiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak

2 Kamis, 30 Agust DS : PRE EKLAMSIA

2018 ↓
hipertensi Gangguan Eliminasi
DO : ↓ Urin
Gangguan Multi
Organ
 Ginjal
↓
Vasospasme arteriol
pada ginjal
↓
Penurunan GFR

Diuresis menurun

Oliguri/anuri

Gangguan Eliminasi
Urin

B. Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru.
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
C. Intervensi keperawatan
Nama : Ny. R umur : 17Th No dokumen : 083404
Ruangan : Lavender III Kelas : 3A Tanggal : 30 Agustus 2018

no Hari/tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1 Kamis, 30 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan neurologi
Agust 2018 selama 1 jam diharapkan status neurologi 1. Monitor ukuran pupil, bentuk, simetris dan
ketidakefektifan membaik dan ketidakefektifan perfusi reaktifitas pupil
perfusi jaringan jaringan serebral teratasi dengan indikator: 2. Monitor keadaan klien dengan GCS
otak NOC: Manajemen neurologi 3. Monitor TTV
Indikator Awal Target 4. Monitor status respirasi: ABClevels, pola nafas,
berhubungan
Status neurologi: 2 3 kedalaman nafas, RR
dengan pre syaraf sensorik dan 5. Monitor reflek muntah
eklamsia berat. motorik dbn 6. Monitor pergerakan otot
Ukuran pupil 4 4 7. Monitor tremor
Pulil reaktif 3 4 8. Monitor reflek babinski
Pola pergerakan 3 4 9. Identifikasi kondisi gawat darurat pada pasien.
mata 10. Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pola nafas 3 5 Kolaborasi dengan dokter jika terjadi perubahan kondisi
TTV dalam batas 3 4 pada klien
normal
Pola istirahat dan 3 4
tidur
Tidak muntah 5 5
Tidak gelisah 3 4
Keterangan :
1= keluhan ekstrim
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
2 Kamis, 30 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: manajemen saluran nafas:
Agust 2018 pertukaran gas 3x24 jam, status respiratori: pertukaran gas a. Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi
berhubungan dengan indikator: ventilasinya.
dengan 1. Status mental dalam batas normal b. Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas
ventilasi-perfusi (5) baik aktual maupun potensial.
akibat 2. Dapat melakukan napas dalam (5) c. Lakukan terapi fisik dada
penimbunan 3. Tidak terlihat sianosis (5)
cairan paru : 4. Tidak mengalami somnolen (4) d. Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau
adanya edema 5. PaO2 dalam rentang normal (4) hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
paru. 6. pH arteri normal (4) e. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai
7. ventilasi-perfusi dalam kondisi kebutuhan
seimbang (4)
3 Resiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen eliminasi urin: - Untuk mengetahui warna, frekuensi,
kekurangan
volume keperawatan selama 3 x 24 - Monitor pengeluaran urin termasuk volume dan senyawa yang terkandung
cairan jam diharapkan klien dapat frekuensi, warna, volume, dan dalam urine yang di keluarkan oleh paisen.
berhubungan tidak ada resiko kekurangan senyawa yang terkandung didalamnya - Untuk mengetahui tanda dan gejala yang
dengan
volume cairan dengan - Monitor tanda dan gejala adanya terjadi pada pasien pada saat terjadi retensi
retensi garam
dan air kriteria hasil: retensi urin urine.
· Mempertahankan urin - Catat waktu pengeluaran urin - Untuk mengetahui pengeluaran urin
output sesuai dengan usia terakhir pasien
dan BB - Ajarkan pasien untuk minum secara - Untuk membantu pasien dalam
· TTV dalam batas normal lancar yaitu 8 gelas sehari memasukkan cairan secara optimal.
· Elastisitas turgor kulit - Anjurkan klien untuk mengenali - Untuk membantu pasien mengetahui
normal adanya ISK yang berkelanjutan gejala apbila ISK kembali.
· Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
· Membran mukosa lembab
· Tidak ada rasa haus
berlebihan
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan sama
sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
D. Implementasi

Nama : Ny. R umur : 17Th No dokumen : 083404

Ruangan : Lavender III Kelas : 3A Tanggal : 30 Agustus 2018

no Hari/tanggal Diagnosa keperawatan implementasi respon

1 Kamis, 30 Risiko ketidakefektifan 1. Klien dengan cedera kepala akan

Agust 2018 mempengaruhi reaktivitas pupil
perfusi jaringan otak karena pupil diatur oleh syaraf
berhubungan dengan pre cranialis
eklamsia berat. 2. Mengetahui penurunan kesadaran
klien
3. Memantau kondisi hemodinamik
klien
4. Mengetahui kondisi pernafasan
klien
5. Peningkatan TIK
6. Memonitor kelemahan
7. Memonitor persyarafan di perifer
8. Reflek babinsky (+) menunjukan
adanya perdarahan otak
9. Peningkatan TIK dengan tanda
muntah proyektil, kejang,
penurunan kesadaran

2 Kamis, 30 Gangguan pertukaran gas a) Untuk mempermudah

Agust 2018 berhubungan dengan pertukaran gas
ventilasi-perfusi akibat
 penimbunan cairan paru : b) Untuk memantau kondisi jalan
adanya edema paru. nafas klien

c) Untuk mengeluarkan sputum

d) Memantau kondisi pernafasan
klien

e) Memantau kondisi klien

3 Kamis, 30 Resiko kekurangan a) Untuk mengetahui warna,

Agust 2018 volume cairan frekuensi, volume dan senyawa
berhubungan dengan yang terkandung dalam urine
retensi garam dan air yang di keluarkan oleh paisen.
b) Untuk mengetahui tanda dan
gejala yang terjadi pada pasien
pada saat terjadi retensi urine.
c) Untuk mengetahui pengeluaran
urin pasien
d) Untuk membantu pasien dalam
memasukkan cairan secara
optimal.
e) Untuk membantu pasien
mengetahui gejala apbila ISK
kembali.
E. Evaluasi
Nama : Ny. R umur : 17Th No dokumen : 083404
Ruangan : Lavender III Kelas : 3A Tanggal : 30 Agustus 2018

Diagnosa keperawatan Evaluasi

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan S : Klien mengatakan pusing nya berkurang
pre eklamsia berat.
O : Td :120/90 MmHg, RR :22 X/mnt, N :70X/mnt S : 36,1 C

A : Tujuan teratasi /masalah teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

S :

O:
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi
akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru. A:

P : intervensi di lanjutkan
 S : Klien mengatakan tidak merasa lemah
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi
garam dan air
O : Tugor kulit normal

A : Tujuan tercapai , masalah teratasi

P : Intervensi di pertahankan